佟海英，魏立新，奧·烏力吉，畢宏濤，繆嘉軍，那生桑，杭蓋巴特爾，王玉杰

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國科學(xué)院西北高原生物研究所，西寧 810008；3.內(nèi)蒙古民族大學(xué)，通遼 028005； 4.內(nèi)蒙古農(nóng)業(yè)大學(xué)，呼和浩特 010018；5.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，呼和浩特 010110；6.內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院，呼和浩特 010020；7.內(nèi)蒙古自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局，呼和浩特 010011)

蒙藥標準化是蒙藥現(xiàn)代化和國際化的前提和重要保障。實現(xiàn)蒙藥的標準化，對于保證蒙藥的質(zhì)量，提高臨床療效，促進蒙藥的產(chǎn)業(yè)化和現(xiàn)代化，保障人民群眾用藥的安全有效，具有十分重要意義。目前，在蒙藥標準化過程中，還存在諸多棘手問題和難點，今后將實施“新時代蒙醫(yī)藥標準化發(fā)展工程”作為內(nèi)蒙古培育蒙醫(yī)藥成為戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的突破口，“補三短”，創(chuàng)新標，使蒙藥標準化發(fā)展取得實實在在的成效。

1 蒙藥標準化現(xiàn)狀

1.1蒙藥材標準 《內(nèi)蒙古蒙藥材標準》制定于1986年(1987年10月第一次印刷)，收錄了322種蒙藥材，其中植物藥222種，動物藥40種，礦物藥44種，其他類16種，植物藥占總數(shù)的69%[1]?！吨腥A人民共和國衛(wèi)生部藥品標準》蒙藥分冊1998年版[2]收載蒙藥材 57 種?！吨腥A人民共和國藥典》2015年版(一部)收載專用蒙藥材4種[3]。2016年1月1日起《內(nèi)蒙古蒙藥材標準》(增補本)頒布施行，本版制修訂蒙藥材標準51種[4]。另外，《內(nèi)蒙古蒙藥炮制規(guī)范》(2015年)[5]提出了蒙藥材炮制范例78項。

2015年8月19日，內(nèi)蒙古自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局《關(guān)于報送內(nèi)蒙古自治區(qū)地方藥材標準清理結(jié)果的函》(內(nèi)食藥監(jiān)函〔2015〕281號)中報告了地方藥材標準清理的結(jié)果：內(nèi)蒙古自治區(qū)地方藥材標準包括1988年版《內(nèi)蒙古蒙藥材標準》品種322個和1986年版《內(nèi)蒙古中藥材標準》[6]品種164個。經(jīng)與2010年版《中華人民共和國藥典》及增補本、《中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標準》等國家標準進行比對剔除，并由專家組集體表決通過。修訂結(jié)果如下：①保留1988年版《內(nèi)蒙古蒙藥材標準》中內(nèi)蒙古自治區(qū)獨有品種和與國家標準名稱相同但功能主治不同的品種共261個，保留1986年版《內(nèi)蒙古中藥材標準》品種82個；②撤銷地方藥材標準品種1988年版《內(nèi)蒙古蒙藥材標準》與國家標準一致的品種55個，1986年版《內(nèi)蒙古中藥材標準》與國家標準一致的品種77個；③修訂地方藥材標準名稱品種：1988年版《內(nèi)蒙古蒙藥材標準》12個，1986年版《內(nèi)蒙古中藥材標準》5個[7]。

1.2蒙藥成方制劑標準 蒙成藥國家及地方標準有：《吉林省藥品標準》[8]收載了83種蒙成藥，《內(nèi)蒙古蒙成藥標準》1984年版[9]收載 103種蒙成藥，《內(nèi)蒙古蒙成藥標準》1988年補充本[10]收載100種蒙成藥，《中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標準》蒙藥分冊1998年版[2]收載145 種蒙成藥，《國家中成藥標準匯編》[11]收載了十幾個品種的蒙成藥，《內(nèi)蒙古蒙藥制劑規(guī)范》2007年版(第一冊)[12]收載148種蒙藥制劑，《內(nèi)蒙古蒙藥制劑規(guī)范》2014年版(第二冊)[13]收載156種蒙藥制劑?！吨腥A人民共和國藥典》2015年版(一部)收載12 種蒙成藥，除蒙成藥1984年和1988年版外，其他均為現(xiàn)行有效版本。

1.3蒙藥質(zhì)量和工藝標準化研究 近年來，內(nèi)蒙古自治區(qū)高度重視蒙醫(yī)藥標準化項目的建設(shè)。成立蒙醫(yī)藥標準化工作小組，建設(shè)了藥物實驗管理規(guī)范實驗室[14]及制定了《蒙藥炮制規(guī)范化研究》(2007年，第一版)[15]、《蒙藥質(zhì)量標準化研究》(2007年，第一版，上、下冊)[16]。《中國蒙藥名詞規(guī)范》、《蒙藥方劑規(guī)范》(一)、《內(nèi)蒙古特色道地藥材圖鑒》、《內(nèi)蒙古蒙藥材炮制規(guī)范》(2017年增補版)等規(guī)范化項目將陸續(xù)出版發(fā)行。

2 蒙藥標準化進程中存在的問題

2.1常用蒙藥材主要使用20世紀80年代制定的標準 蒙藥材現(xiàn)有標準343個，包括1988年版《內(nèi)蒙古蒙藥材標準》品種261個，1986年版《內(nèi)蒙古中藥材標準》[6]品種82個。限于20世紀80年代的科研條件和水平，這些標準更多是外觀及形態(tài)描述，可量化部分很少，長期處于標準缺乏和滯后的局面，制約了蒙藥監(jiān)管和檢驗工作，嚴重影響了習(xí)用藥材的使用、銷售和新藥開發(fā)。經(jīng)過三十多年科技發(fā)展，藥品生產(chǎn)對藥材的種植條件、有效成分含量等方面的要求已經(jīng)升級，迫切需要引入新技術(shù)、新方法，按照現(xiàn)代藥品管理的新要求制定蒙藥材新標準。

2.260%以上的蒙藥成方制劑使用1998年標準 內(nèi)蒙古自治區(qū)生產(chǎn)蒙藥成方制劑的公司有18家，共生產(chǎn)蒙藥品種329個。其中，219個品種采用了1998年版《中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標準》蒙藥分冊標準，占66.6%；66個品種仍參照1984年版《內(nèi)蒙古蒙成藥標準》等較早的標準，占20.0%；采用2002年實施GMP后新標準蒙藥成方制劑只占13.4%。目前絕大多數(shù)品種已不適合用現(xiàn)代化的設(shè)備生產(chǎn)。采用1998年版藥品標準生產(chǎn)的蒙藥無論從質(zhì)量安全、有效成分檢測手段到安全性評價、臨床再評價等多方面已經(jīng)很難與國家對醫(yī)療機構(gòu)用藥的現(xiàn)有要求相接軌，急需扭轉(zhuǎn)被動局面。例如在水丸包衣方面，標準中銀朱和朱砂的規(guī)定量偏少，實際操作時可能包不上，即使包上了性狀也不合格。

2.3蒙藥成方制劑質(zhì)量標準中的功能主治表述不夠清晰 藥品最主要的標準內(nèi)容就是說明書的功能主治部分，表達了產(chǎn)品的適應(yīng)證和療效。通過分析國家批準上市的蒙藥、藏藥、維藥、傣藥、苗藥、彝藥等6個民族藥成方制劑全部694個處方(截止2013年底，限不同處方的制劑品種)的功能主治內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)在漢字說明書中，凡是能夠用中醫(yī)術(shù)語清晰表達功能主治的民族藥，銷量都比較好，如苗藥、傣藥、彝藥所有成方制劑的功能主治已經(jīng)全部采用了民族醫(yī)和中醫(yī)雙醫(yī)對照解釋。功能主治中帶有民族醫(yī)特有專業(yè)術(shù)語的藥品市場銷售額均較低。筆者對151個蒙藥成方制劑說明書中的功能主治，采用蒙醫(yī)和中醫(yī)雙醫(yī)對照解釋的品種7個，占4.64%；完全采用中醫(yī)語言表述的品種80個，占52.98%。采用中醫(yī)表述同時也采用了蒙醫(yī)特有專業(yè)術(shù)語的品種64個，占42.38%，而藏藥占25.71%，維藥占33.3%，可見蒙藥占比最高。許多帶有蒙醫(yī)術(shù)語的蒙藥成方制劑都是早期審批的蒙藥經(jīng)典方劑。說明蒙藥經(jīng)典成方制劑在中文說明書中的功能主治內(nèi)容與現(xiàn)代疾病適應(yīng)證在理解上有一定偏差。這些偏差影響了醫(yī)生和患者對藥品的使用，進而影響到藥品本身的銷售量。

2.4約28%醫(yī)院制劑靠自擬標準 蒙藥醫(yī)院制劑存在標準落后問題更加突出。最近一次(2013年)民族藥質(zhì)量標準現(xiàn)狀調(diào)研顯示，在44家接受調(diào)研的內(nèi)蒙古蒙醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中，有34家共上報了2950個蒙藥醫(yī)院制劑信息。在2950個蒙藥醫(yī)院制劑當(dāng)中，執(zhí)行2015年版《中華人民共和國藥典》標準的蒙藥醫(yī)院制劑有80個品種，占2.7%；執(zhí)行2007年版《內(nèi)蒙古蒙藥制劑規(guī)范》第一冊的蒙藥醫(yī)院制劑有233個，占7.9%，故執(zhí)行較新制劑標準的蒙藥醫(yī)院制劑只占10.6%。執(zhí)行1998年版《中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標準》蒙藥分冊標準的蒙藥醫(yī)院制劑為853個品種，占28.9%；仍參照1984年版《內(nèi)蒙古蒙成藥標準》地方標準的蒙藥醫(yī)院制劑有849個品種，占28.8%；采用自制標準的蒙藥醫(yī)院制劑有832個品種，占28.2%。

3 加快蒙藥標準化進程的對策和建議

對蒙藥標準化中存在的標準低、標準滯后、標準缺失、標準不適用、標準執(zhí)行不到位等問題，本團隊建議今后將實施“新時代蒙醫(yī)藥標準化發(fā)展工程”作為內(nèi)蒙古培育蒙醫(yī)藥成為戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的突破口。“新時期蒙醫(yī)藥標準化發(fā)展工程”應(yīng)當(dāng)堅持蒙醫(yī)藥標準化建設(shè)的定位和標準化體系戰(zhàn)略發(fā)展框架設(shè)計。在實際操作中，應(yīng)以建設(shè)“蒙醫(yī)藥標準重大專項”和“蒙醫(yī)藥重大標準項目”為發(fā)力點，用項目管理的方式系統(tǒng)推進整體工作。要設(shè)立專門機構(gòu)，統(tǒng)一部署，精心組織，使“新時期蒙醫(yī)藥標準化發(fā)展工程”成為新時期蒙醫(yī)藥標準化發(fā)展的新起點。在蒙藥標準方面，需要補短板，即補蒙藥材標準滯后的短板，建立高質(zhì)量蒙藥材標準；補蒙藥制劑低標準短板，全面升級蒙藥制劑標準；補蒙藥院內(nèi)制劑標準缺失短板，建立院內(nèi)制劑標準規(guī)范體系。創(chuàng)立新標準，做好蒙醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展的根基建設(shè)。以高質(zhì)量的標準化促進蒙醫(yī)藥教育的發(fā)展，進而提高學(xué)術(shù)水平；以健全的標準化規(guī)范蒙醫(yī)藥的行業(yè)管理，進而提高產(chǎn)業(yè)效益和臨床療效；以合理公認的標準化促進蒙醫(yī)藥的國際傳播，進而提高民族醫(yī)藥的影響力。

3.1蒙藥材標準修訂工作是重中之重

3.1.1《中華人民共和國藥典》記載的蒙中藥交叉品種嚴格按照《中華人民共和國藥典》標準執(zhí)行 沒有高標準的蒙藥材就談不上高標準、高質(zhì)量的蒙藥制劑，蒙藥質(zhì)量的優(yōu)劣是影響蒙藥臨床療效的關(guān)鍵因素之一。針對常用蒙藥材標準缺失、落后等問題，凡是《中華人民共和國藥典》2015年版一部已經(jīng)收載的中藥材中，與蒙藥交叉用的嚴格按照《中華人民共和國藥典》標準執(zhí)行。并對該部分藥物的炮制、性味、功效與主治、用法與用量遵循蒙醫(yī)藥的傳統(tǒng)理論進行描述。

3.1.2蒙藥習(xí)用特色藥材根據(jù)臨床需求輕重緩急有序開展質(zhì)量提升 對于蒙醫(yī)專用的特色藥材，標準又缺失的，如黑冰片、亞大黃等按照先易后難原則，制定詳細的實施計劃。對臨床必須制定標準的盡快制定相關(guān)標準，分出輕重緩急有序地開展現(xiàn)行的蒙藥藥材質(zhì)量提升工作。對標準的各項內(nèi)容進行系統(tǒng)、詳盡地研究，堅持“深入研究、淺出標準”原則[17]，最終擬定包括藥材品種鑒別、品名、來源、性狀、鑒別、檢查、浸出物、含量測定、炮制、性味、功能與主治、用法與用量、貯藏等內(nèi)容的新標準草案。建議將液相色譜法-串聯(lián)質(zhì)譜法、分子生物學(xué)檢測技術(shù)、高效液相色譜-電感耦合等離子體質(zhì)譜法等新技術(shù)、新方法用于蒙藥的質(zhì)量控制[3]。

3.1.3功能與主治表述兼顧蒙文說明和漢文說明 在標準修訂的同時，一定結(jié)合蒙醫(yī)臨床規(guī)范功能與主治，根據(jù)傳統(tǒng)文獻把蒙醫(yī)內(nèi)容表述清楚，把漢語跟蒙語對照來表述臨床部分的內(nèi)容。對于蒙醫(yī)功能與主治的描述，嚴格按照《蒙醫(yī)病證診斷療效標準》和《蒙醫(yī)學(xué)蒙漢名詞術(shù)語詞典》等著作標準，統(tǒng)一規(guī)范名詞。

3.1.4炮制規(guī)范與藥材整頓同時實施 蒙藥沒有飲片，一般以生藥入藥，但常用藥材約1/4仍需要炮制。蒙藥材的炮制工藝獨具特色，是蒙藥學(xué)的主要特點之一?！秲?nèi)蒙古蒙藥材標準》及1988年補充版總共收載蒙藥材322種和蒙成藥203種，其中89種蒙藥材需要炮制，131種成方含有炮制品，部頒蒙藥分冊收載的145種成方中59種含有炮制品，約占1/3。然而，2002年藥材藥品的地方標準升為國家標準時，蒙藥材炮制僅記載了少量藥材的炮制方法。蒙藥炮制在《內(nèi)蒙古蒙成藥標準》之前，一直沿用蒙藥師傳統(tǒng)工藝方法進行?！秲?nèi)蒙古蒙成藥標準》出臺之后，執(zhí)行其中所制定的蒙藥材炮制通則，通則中記述了33種藥材的炮制方法。但該“通則”于2002年隨著《內(nèi)蒙古蒙成藥標準》的廢除而廢除。關(guān)于炮制方法的規(guī)范，首先要參照《中華人民共和國藥典》，如果《中華人民共和國藥典》中有方法記載必須嚴格遵循，沒有的要按照常規(guī)方法，把炮制規(guī)范研究和藥材的整頓合在一起。對藥材產(chǎn)地的考核、種植的考核、基源的考核都應(yīng)該在藥材質(zhì)量整頓過程中全面理清，整頓品種混亂，解決一藥多源的現(xiàn)象，使其質(zhì)量可控，炮制合理，功能主治表述確切。同時，為保護一些特殊的炮制工藝，可申請專利，形成“技術(shù)專利化-專利標準化-標準許可化”的鏈條，從而實現(xiàn)技術(shù)和產(chǎn)品上的競爭優(yōu)勢[18]。

3.1.5利用已有的科技成果和正在研究的課題，盡快轉(zhuǎn)化為地方或國家標準 在具體實施中，可利用高校科研院所、醫(yī)藥企業(yè)已有的科技成果和正在研究的課題，經(jīng)過進一步技術(shù)加工，轉(zhuǎn)化為蒙藥材地方標準或國家標準。如“蒙藥質(zhì)量標準化研究”是由內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)牽頭的“內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙藥材現(xiàn)代化研究項目”的子項目，共完成128種蒙藥材的質(zhì)量標準的建立和提升，其中使用頻率高 、臨床療效顯著的牛膽粉、草蓯蓉、草烏、訶子、蓽茇、廣棗、文冠木、藍刺頭等 8味蒙藥材屬于“一類品種”，該類品種研究在保留常規(guī)檢測方法的基礎(chǔ)上，進一步擴大對新技術(shù)、新方法的應(yīng)用，以提高檢測的靈敏度、專屬性和穩(wěn)定性[19]。如制定和建立各藥材的指紋圖譜研究方法和標準指紋圖譜[20]。對這些成果進一步完善、修訂可轉(zhuǎn)化為地方標準或國家標準。

3.2大力推進上市品種標準全面升級 針對部分蒙藥制劑功能主治寬泛、臨床定位不明確等問題，開展安全性、有效性和規(guī)范化的臨床研究。在標準提高工作中，注重與現(xiàn)在市場需求的結(jié)合以及國際標準的接軌工作。

3.2.1經(jīng)典名方參照《中華人民共和國藥典》正文中成方制劑和單味制劑的標準完善 現(xiàn)行的蒙成藥標準包括處方、制法、性狀、檢查、功能與主治、用法與用量、規(guī)格、貯藏等內(nèi)容。但檢查內(nèi)容過于簡單，缺少鑒別和含量測定等內(nèi)容，只以散劑、丸劑的各項要求為標準，應(yīng)增加可控性的實驗研究，包括工藝穩(wěn)定和質(zhì)量控制方面的研究。在功能與主治要用蒙醫(yī)和中醫(yī)的對照表述，要盡量準確，要匯總中西醫(yī)、蒙中醫(yī)共同的溝通構(gòu)建。

3.2.2嚴格按照中藥新藥評審要求，確保上市蒙藥新藥的質(zhì)量 蒙藥新藥的藥物臨床前安全性評價研究應(yīng)當(dāng)符合《藥物非臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范》(GLP)的要求臨床試驗應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》(GCP)，臨床試驗用藥品的制備必須符合《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》(GMP)。臨床試驗研究是做好蒙成藥新藥研發(fā)的關(guān)鍵，包括臨床試驗和生物等效性試驗，應(yīng)要求采取隨機、對照、盲法、多中心、大樣本的臨床觀察，根據(jù)藥品的分類不同，分別提出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期臨床試驗要求，藥物臨床試驗的受試例數(shù)應(yīng)當(dāng)符合臨床試驗的目的和相關(guān)統(tǒng)計學(xué)的要求，并增加倫理委員會的監(jiān)督和患者的知情同意內(nèi)容，以確保臨床試驗的科學(xué)性、真實性并符合倫理道德，為蒙成藥的安全性和有效性提供保證[21]。

3.3盡快開展醫(yī)院制劑標準提高工作 醫(yī)療機構(gòu)制劑是指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要經(jīng)批準而配制、自用的固定處方制劑。蒙藥的院內(nèi)制劑對發(fā)展和發(fā)掘蒙醫(yī)藥特色門診、特色病種和特色治療方法至關(guān)重要。大力發(fā)展醫(yī)院內(nèi)部制劑，除了滿足特色門診之外，也是發(fā)展蒙醫(yī)學(xué)自身的需求，同時院內(nèi)制劑最有希望成為新藥來源，也為新藥研發(fā)奠定醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的基礎(chǔ)，把醫(yī)院內(nèi)部制劑做好，蒙藥的新藥研發(fā)將大有希望。

建議主管部門認真做好蒙藥醫(yī)院內(nèi)部制劑的品種調(diào)查工作，要根據(jù)國家對于醫(yī)院內(nèi)部制劑的要求，對于市場上供應(yīng)品種重復(fù)的應(yīng)予剔除。對所收集的制劑分類匯總創(chuàng)建醫(yī)院內(nèi)部制劑的信息庫，在此基礎(chǔ)上，進行標準化研究，進一步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部制劑。按照《醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊管理辦法》(試行)(局令第20號)的相關(guān)要求，完成處方(包括所用輔料)、配制工藝(包括所用輔料)以及相關(guān)藥理、毒理實驗研究。在院內(nèi)使用時間超過5年(含5年)的制劑可以免報相關(guān)試驗和文獻資料，但制劑中如果含有毒性藥材或藥味用量超標的，需報送相關(guān)毒性試驗資料和文獻資料。不具備5年使用歷史的制劑，嚴格按照規(guī)定，補充和完善相關(guān)研究，保證院內(nèi)制劑工藝穩(wěn)定、質(zhì)量可控、安全有效。

當(dāng)然，在蒙藥的標準化進程中，逐步建立蒙藥的基礎(chǔ)標準、技術(shù)標準、管理標準、工作標準等標準化體系的同時，著力加強標準化支撐體系的建設(shè)，包括：標準化管理體制、技術(shù)平臺、運行機制、人才團隊、實施保障、監(jiān)督評估和信息服務(wù)等，是確保標準體系的建設(shè)和有效運轉(zhuǎn)、發(fā)揮效能的前提。處理好標準與個體化、標準與知識產(chǎn)權(quán)、標準與特色優(yōu)勢等的關(guān)系問題，進而提高標準的適用性、科學(xué)性、指導(dǎo)性[22-24]。

4 結(jié)束語

蒙藥標準化的建設(shè)宜早不宜遲，但在具體過程中，要把握進程，不可激進冒進，要立足于蒙藥發(fā)展實際與需求，采用先易后難、先簡后繁的原則，部署先點后面的戰(zhàn)略發(fā)展格局，逐步推進先行業(yè)后國家的標準進程。在具體實施過程中，注重“先文后標”的策略，蒙醫(yī)藥的辨證論治不僅是診療疾病，更能體現(xiàn)蒙醫(yī)藥文化對天地、自然、環(huán)境、人的健康認識的哲學(xué)思想，推動蒙藥標準一定要跟蒙古文化結(jié)合起來，先文后標，或者文標并進。相信在不久的將來，蒙藥標準化工作將會取得更大成績，蒙醫(yī)藥事業(yè)將獲得更大的發(fā)展。