唐盛琳，郭婉軍，聶文潔

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科，上海 200437；2.上海市閔行區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200241）

銀屑病，中醫(yī)稱之為白疕、疕風(fēng)、蛇虱、蛇風(fēng)、干癬、風(fēng)癬、白殼瘡、松皮癬等，是一種常見、易反復(fù)的慢性炎癥性皮膚病，患病率約為1%～3%[1]，主要病理改變以角質(zhì)形成細(xì)胞過度增生、炎性浸潤為主，嚴(yán)重影響患者的身心健康。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，銀屑病的病機(jī)以肝腎陰虛、血虛風(fēng)燥為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)，濕熱浸淫肌膚，出現(xiàn)紅斑、鱗屑[2]。在古代，中國就采用中藥藥浴的方法治療銀屑病，并取得良好療效，該療法與國外不斷推廣的汽浴療法有異曲同工之妙。本院長期堅(jiān)持使用中藥熏蒸治療銀屑病且療效顯著，現(xiàn)選取2016年10月—2017年12月的銀屑病住院患者90例，試通過析因設(shè)計(jì)探究中藥熏蒸治療血熱型銀屑病的影響因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2016年10月—2018年1月的銀屑病患者90例，按入院先后順序進(jìn)行隨機(jī)分組，分為9組，所有受試患者均簽署知情同意書。90例患者中女28名，男62名，年齡：18～60歲，平均年齡49.8歲；病程：0～20年，均為血熱證患者。按兩因素三水平的析因設(shè)計(jì)方法進(jìn)行分析。兩因素即溫度組、時(shí)間組，三水平即溫度組（38、40、42℃）、時(shí)間組（20、25、30 min），分為9組進(jìn)行試驗(yàn)，每組患者年齡、病情嚴(yán)重程度等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 不同組別患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》（上海市衛(wèi)生局主編，上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2003年第2版）；《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年第1版）。

血熱型：皮疹呈紅色，新的皮疹不斷出現(xiàn)，出現(xiàn)較多鱗屑且易于剝除，基底部點(diǎn)狀出血，或瘙癢，時(shí)常伴有口干舌燥、心煩易怒、便干尿黃等癥狀。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照趙辨主編的《臨床皮膚病學(xué)》：皮損邊界清晰，出現(xiàn)紅色的斑丘疹，表面覆蓋有多層的銀白色鱗屑，搔抓后易于脫落，底部露出淡紅色的半透明薄膜，刮除薄膜則可見到點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽性），西醫(yī)明確診斷為銀屑病者。

1.2.3 納入病例標(biāo)準(zhǔn) 1）明確診斷為尋常型銀屑病患者，中醫(yī)診斷為血熱型；2）年齡：18～60 歲；病程：0～20 年；3） 簽署知情同意書；4）1 個月內(nèi)沒有使用任何治療銀屑病的藥物，且6個月內(nèi)沒有使用激素。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）3個月內(nèi)曾進(jìn)行系統(tǒng)治療，包括大面積外用強(qiáng)效皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑；3）合并心腦血管、肝腎以及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病或精神病患者；4）妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女；5）未按規(guī)定用藥，無法判斷療效，或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.2.5 治療方法 治療組均使用涼血潛陽法中藥：菊花、苦參、蛇床子、地膚子、白癬皮、丹參等進(jìn)行熏蒸治療。

1.2.6 試驗(yàn)分組 采用隨機(jī)分組的方法，按兩因素三水平的析因設(shè)計(jì)方法進(jìn)行分析，兩因素即溫度組、時(shí)間組，三水平即溫度組（38、40、42℃）、時(shí)間組（20、25、30 min），采集 90 例住院患者，分為 9 組進(jìn)行試驗(yàn)，每組患者年齡、病情嚴(yán)重程度等基本資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2.7 療效測定 各組治療前和治療后14 d進(jìn)行銀屑病面積與嚴(yán)重指數(shù)（PASI）評分，療效指數(shù)=（治療前 PASI-治療后 PASI）/治療前 PASI×100%，療效評價(jià)按療效標(biāo)淮參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)皮膚病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。皮損全部消退，或僅留幾個不明顯的小塊皮損，PASI分值下降95%以上，癢感消失，療效指數(shù)≥95%為痊愈；皮損PASI分值下降70%～94%，癢感明顯減輕，70%≤療效指數(shù)＜95%為顯效；皮損PASI分值下降30%～69%，癢感減輕，30%≤療效指數(shù)＜70%為有效；皮損PASI分值下降不足30%，癢感無減輕，療效指數(shù)＜30%為無效。

1.2.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法（SPSS 21統(tǒng)計(jì)軟件）對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、整理。通過熏蒸時(shí)間、熏蒸溫度兩個因素進(jìn)行三水平析因設(shè)計(jì)，熏蒸時(shí)間分38、40、42℃三個水平，熏蒸時(shí)間分為20、25、30 min三個水平，采用2×3兩因素三水平析因設(shè)計(jì)，共9種組合，每組10例，共90例。

2 結(jié)果

2.1 2×3析因設(shè)計(jì)各組PASI評分下降值比較試驗(yàn)具體設(shè)計(jì)及各組PASI評分下降值見表2。

表2 2×3析因設(shè)計(jì)各組PASI評分下降值比較

2.2 析因設(shè)計(jì)方差分析結(jié)果 各組治療前和治療后14 d進(jìn)行PASI評分，療效指數(shù)=（治療前PASI-治療后PASI）/治療前PASI×100%，以治療后14 d的PASI評分與治療前的PASI評分差值為觀察指標(biāo)，使用析因設(shè)計(jì)分析各組情況，見表3。在α=0.05水準(zhǔn)上，模型 Corrected Model檢驗(yàn) F=2.748，P＜0.05，模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在時(shí)間與溫度的交互作用統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果中，F(xiàn)=1.156，P=0.337（P＞0.05），提示時(shí)間、溫度之間的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)在分析時(shí)間的單獨(dú)效應(yīng)結(jié)果中表明，F(xiàn)=0.552，P=0.578（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，就溫度的單獨(dú)效應(yīng)結(jié)果來看，F(xiàn)=8.128，P=0.001（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即不同的溫度對PASI評分下降值具有顯著影響。進(jìn)一步分析，38、40、42℃3個不同水平的溫度差異對PASI評分下降值影響也存在差異，相較于38、40℃這兩個溫度水平，42℃溫度條件下對PASI評分降低更為顯著，具體見圖1。

表3 析因設(shè)計(jì)的方差分析

圖1 溫度和時(shí)間對PASI評分下降值交互作用示意圖

3 討論

銀屑病是以紅斑、鱗屑為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性皮膚病，多在冬季加劇，頻頻發(fā)作，全身均可發(fā)病，以頭皮、四肢伸側(cè)較為常見，且病程長，病情頑固[3]。青壯年常常首次發(fā)病，發(fā)病后對患者的身體健康和精神狀況造成嚴(yán)重影響。西醫(yī)治療銀屑病常常是運(yùn)用糖皮質(zhì)激素軟膏、阿維A藥物等，在進(jìn)行治療的同時(shí)也阻礙皮損皮膚的修復(fù)，長時(shí)間使用更容易造成皮損角化增生，產(chǎn)生耐藥性。而本研究對銀屑病患者使用中藥治療，能有效縮短患者的病程，降低銀屑病的復(fù)發(fā)率，減少藥物的不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。

中藥熏蒸是一種物理療法，通過中藥霧化的溫?zé)嵝?yīng)與中草藥結(jié)合，肌膚受到熱以及藥物的作用，加速血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥消散，由表及里，起到疏通脈絡(luò)、活血化瘀、祛風(fēng)除痹的作用。中藥熏蒸治療還能軟化皮損處的異常角化，恢復(fù)上皮細(xì)胞功能[3]。有研究表明[4-5]中藥熏蒸在治療尋常性銀屑病方面療效顯著，能夠縮短患者的急性發(fā)作治療周期，同時(shí)對慢性患者也有良好療效，其不良反應(yīng)小，成本低，操作方便，被患者鐘愛。

熏蒸方用菊花取其質(zhì)清輕，入肺而治皮毛，味甘、苦，性微寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“菊花，主諸風(fēng)頭眩、腫痛，目欲脫，淚出，皮膚死肌，惡風(fēng)濕痹，利血?dú)??！鼻矣星甯螞鲅?、通利皮膚、氣血之功；苦參、蛇床子、地膚子等具有清熱、解毒、燥濕、祛風(fēng)、止癢等功效；《藥性論》云：“白癬皮，治一切熱毒風(fēng)，惡風(fēng)，風(fēng)瘡、疥癬赤爛，眉發(fā)脫脆，皮肌急，壯熱惡寒?！痹诒痉街?，白癬皮功能消腫收斂，且暗含“以皮治皮”之意；當(dāng)歸可散瘀鎮(zhèn)痛、補(bǔ)氣益血、生肌潤膚，并且當(dāng)歸揮發(fā)油具有較好的皮膚滲透性能，可通過改變角質(zhì)層結(jié)構(gòu)，使細(xì)胞間隙增大，從而有利于藥物透皮吸收；丹參能活血化瘀、殺蟲止癢，諸藥合用共同作用于皮損部位，從而更切實(shí)地祛除皮損，提高療效。

藥物應(yīng)用于皮膚外側(cè)，經(jīng)被動擴(kuò)散進(jìn)入皮膚內(nèi)側(cè)組織或體循環(huán)的過程稱為經(jīng)皮吸收，其吸收效率受到溫度、時(shí)間、濕度、藥物濃度等多種因素的影響[6-7]。在研究中發(fā)現(xiàn)42℃×25 min與42℃×30 min組的療效明顯優(yōu)于其他組合，這是由于患者普遍感覺42℃×25～30 min的溫度比較能夠接受且舒適度高、可以耐受，如時(shí)間過長可致患者感覺胸悶、氣促、不利于皮疹消退。同時(shí)也有研究表明[9]，人體的發(fā)熱反應(yīng)是一種自我保護(hù)的形式，人為地將局部體溫提高到42℃左右，可極大限度地增加局部組織、細(xì)胞的代謝速度，加快血液循環(huán)，改善內(nèi)環(huán)境，降低炎性物質(zhì)對組織的影響程度。也有文獻(xiàn)表明重復(fù)的溫?zé)岽碳ぴ?0℃～43℃時(shí)能夠促使TRPV1、TRPV2的激活、同時(shí)皮膚對熱的敏感性會增加，產(chǎn)生電元激活反應(yīng)出現(xiàn)平臺期[8-9]，增加藥物的吸收，提高治療效果。

本研究通過使用析因設(shè)計(jì)，既能夠整體考慮、綜合比較，又能夠保證試驗(yàn)的次數(shù)合理，能切實(shí)提高兩因素三水平試驗(yàn)的效率。同時(shí)本次試驗(yàn)在設(shè)計(jì)過程中符合析因設(shè)計(jì)的特點(diǎn)，即“均勻分散、整齊可比”。在經(jīng)費(fèi)以及人員有限的情況下，兩因素三水平的析因設(shè)計(jì)為最好的選擇，但是本研究只適用于銀屑病血熱證患者。今后仍應(yīng)在中藥熏蒸治療護(hù)理方面不斷完善，銀屑病血瘀證、血虛證患者中藥熏蒸的最佳時(shí)間與溫度組合尚待進(jìn)一步研究。