張劍榮， 謝 恬， 林 群

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)以及胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，單肺通氣為胸外科手術(shù)提供了良好的視野[1]。單肺通氣(one lung ventilation，OLV)是一種為隔離患側(cè)肺，防止液性分泌物流入健側(cè)肺的胸科手術(shù)通氣方法[2-3]。OLV已應(yīng)用60多年，可追溯到發(fā)明雙腔氣管導(dǎo)管的時(shí)代。OLV時(shí)灌注無通氣肺的血液如果未得到氧合會(huì)造成靜脈血摻雜，從而引起因肺組織缺氧、牽張所造成的肺損傷，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(ventilator associated lung injury，VALI)[4-6]，由于其并發(fā)癥和死亡率高，受到臨床醫(yī)師的高度重視。本研究應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚對(duì)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者OLV肺損傷的影響展開研究，旨在發(fā)現(xiàn)一種更好的方法以達(dá)到減輕患者肺損傷、保護(hù)患者肺部的目的，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象及方法

1.1對(duì)象 收集2017年2月-2018年7月行肺葉切除術(shù)的患者84例(切除的肺葉均為1個(gè))，男性66例，女性18例，年齡(63.3±5.2)歲(41～70歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA(美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì))分級(jí)Ⅰ，Ⅱ級(jí)，心功能Ⅰ，Ⅱ級(jí)；(2)未合并高血壓病、糖尿病和血液系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾??；(3)既往無肺部慢性疾病，無竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能不全；(2)術(shù)前2周有肺部感染史；(3)合并嚴(yán)重哮喘病史，有精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；(4)長(zhǎng)期服用對(duì)肺功能有影響的藥物。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將84例患者分為4組(n=21)，即對(duì)照組(A組)、丙泊酚組(B組)、右美托咪定組(C組)及右美托咪定聯(lián)合丙泊酚組(D組)。4組患者在性別、年齡和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)方面比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 各組一般資料比較Tab 1 The comparison of general data in groups

BMI：體質(zhì)量指數(shù). A組：對(duì)照組； B組：丙泊酚組； C組：右美托咪定組； D組：右美托咪定聯(lián)合丙泊酚組.

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2018年版)》[7]：(1)常以陣發(fā)性、刺激性干咳為首發(fā)癥狀，無痰或僅有少量的白色泡沫狀黏液痰。(2)咯血，間斷或持續(xù)性痰中帶血，大咯血少見。如病變累及胸膜或胸壁則可出現(xiàn)持續(xù)、固定而劇烈的胸痛。(3)中心型肺癌引起氣道阻塞時(shí)可有胸悶、氣促。(4)可有消瘦、乏力、食欲減退和體質(zhì)量減輕體征。

1.3方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：通過X線檢查，確定病變部位，了解健側(cè)肺情況；用肺功能檢測(cè)儀(RSFJ1000，成都日升電氣有限公司)對(duì)患者行肺功能檢查，用血?dú)夥治鰞x(GEM Premier 3500，美國(guó)Instrumentation Laboratory公司)進(jìn)行血?dú)夥治鰷y(cè)定；糾正心臟功能，改善全身營(yíng)養(yǎng)等。(2)麻醉：依次給予舒芬太尼0.4 μg/kg(批號(hào)：180366，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：50 μg/mL)、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg(批號(hào)：18467033，貝朗藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093542，規(guī)格：10 mg/mL)、順阿曲庫銨0.2 mg/kg(批號(hào)：1811041，浙江仙琚制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：每瓶5 mg)，行左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管插管，以纖維支氣管鏡(F1-16RBS，日本HOYA株式會(huì)社)確定雙腔氣管導(dǎo)管位置，接麻醉機(jī)(Aestiva/5 790，美國(guó)Datex Ohmeda公司)行機(jī)械通氣(通氣參數(shù)：雙肺通氣時(shí)潮氣量VT6～12 mL/kg，通氣頻率12～20 min-1，吸氣時(shí)間0.8～1.2 s，吸氧濃度50%～80%)，麻醉誘導(dǎo)后行橈動(dòng)脈穿刺置管，用于檢測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓和采集血樣。麻醉維持予吸入七氟烷1.0%～2.5%(批號(hào)：09030131，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：每瓶100 mL)，靜脈維持泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1(批號(hào)：80A11161，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格：每瓶1 mg)，術(shù)中每隔1 h間斷給予順阿曲庫銨2～5 mg。(3)體位：麻醉誘導(dǎo)及雙腔氣管導(dǎo)管定位完成之后體位改為側(cè)臥位。(4)B組和D組誘導(dǎo)插管后均予靜脈泵注丙泊酚至手術(shù)結(jié)束，D組和C組于麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)靜脈泵注1 μg/kg負(fù)荷劑量的右美托咪定注射液(批號(hào)1811111，四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20110297，規(guī)格：100 μg/mL)，10 min內(nèi)輸注完畢，然后調(diào)整劑量至0.2 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，至手術(shù)結(jié)束前大約30 min。(5)術(shù)中維持血壓和心率平穩(wěn)，使其波動(dòng)幅度不超過術(shù)前水平的20%，維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)為40～65[8-9]。(6)術(shù)后處理：充分給氧；保持呼吸道順暢；觀察體征，防治心律失常；觀察胸腔引流情況，注意氣管位置，聽診雙肺呼吸音。

1.4觀察指標(biāo) (1)于T1～T4各時(shí)間點(diǎn)采集橈動(dòng)脈血1 mL，采用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治觯?jì)算氧合指數(shù)(oxygenation index, OI)和呼吸指數(shù)(respiratory index, RI)。OI正常值為400～500 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，≤300 mmHg表示呼吸衰竭，≤200 mmHg表示患急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)[10]；RI評(píng)價(jià)ARDS：>1表示氧合功能明顯減退，>2常需機(jī)械通氣[11]。(2)采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)T1～T4時(shí)血清髓過氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)、血清黃嘌呤氧化酶(xanthine oxidase,XOD)活性[12-13]；采用全自動(dòng)血細(xì)胞儀行全血中性粒細(xì)胞(polymorphonuclear, PMN)計(jì)數(shù)。(3)計(jì)算肺部感染和低氧血癥的發(fā)生率。

OI=PaO2(動(dòng)脈血氧分壓)/FiO2(吸入氧濃度)

RI=A-aDO2(肺泡與動(dòng)脈氧壓差)/PaO2(動(dòng)脈氧分壓)

肺部感染發(fā)生率=n肺部感染/n總

低氧血癥發(fā)生率=n發(fā)生低氧血癥/n總

2 結(jié) 果

2.1T1～T4各時(shí)間點(diǎn)的OI和RI值比較 T1時(shí)，4組的OI和RI值差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)；T2～T4時(shí)，4組的OI升高，RI降低，且D組的變化幅度最大，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.2T1～T4各時(shí)間點(diǎn)PMN計(jì)數(shù)及MPO,XOD活性比較 與T1比較，T2～T4時(shí)4組全血PMN計(jì)數(shù)、血清中MPO濃度、XOD活性均明顯升高，且D組變化幅度最小(P<0.05，表3)。

2.3術(shù)后肺部感染和低氧血癥發(fā)生率比較 D組術(shù)后肺部感染和低氧血癥發(fā)生率均較A～C組顯著降低，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

3 討 論

肺癌是發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快、對(duì)人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一[14]。肺葉切除術(shù)是肺癌首選的治療方法。

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、恢復(fù)快、更加符合美容效果等優(yōu)點(diǎn)[15]。但該術(shù)式的并發(fā)癥之一是OLV造成的肺損傷，進(jìn)一步加重還會(huì)引發(fā)ARDS和呼吸衰竭等，嚴(yán)重危害患者的生命健康。為降低或避免OLV肺損傷，目前多采用靜脈全身麻醉藥與吸入性麻醉藥聯(lián)用，可在一定程度上降低該并發(fā)癥的發(fā)生率，但效果并不十分理想[16]。丙泊酚是一種用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持的麻醉鎮(zhèn)靜劑，通過下調(diào)tLR4基因水平達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)對(duì)肺的損傷，因而對(duì)氧化應(yīng)激中自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化以及細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載等病理生理變化均有阻斷作用，可用于肺葉切除術(shù)患者OLV的肺保護(hù)。右美托咪定是一種相對(duì)選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜作用，臨床上適用于重癥監(jiān)護(hù)治療期間使用呼吸機(jī)患者的鎮(zhèn)靜及手術(shù)麻醉中復(fù)合用藥。本研究結(jié)果顯示，T4時(shí)，D組OI>400，處于正常范圍，RI<1，表明氧合功能正常。另外，右美托咪定聯(lián)合丙泊酚還具有血管穩(wěn)定的作用，可改善患者因OLV肺萎縮所造成的缺血狀態(tài)，還可抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)。D組術(shù)后肺部感染和低氧血癥發(fā)生率均較其他3組顯著降低，表明二者聯(lián)合用藥能有效降低胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者OLV所造成的肺損傷，起到肺保護(hù)作用。

表2 T1～T4各時(shí)間點(diǎn)的OI和RI比較Tab 2 Comparison of OI and RI at T1, T2, T3 and T4

n=21. OI:氧合指數(shù)； RI：呼吸指數(shù). 表中數(shù)據(jù)單位為mmHg(1 mmHg=133.3 Pa). A組：對(duì)照組； B組：丙泊酚組； C組：右美托咪定組； D組：右美托咪定聯(lián)合丙泊酚組. 與A組比較，☆：P<0.05；與T1比較，△：P<0.05.

表3 T1～T4各時(shí)間點(diǎn)PMN計(jì)數(shù)及MPO，XOD活性比較Tab 3 Comparison of PMN count, MPO and XOD activity at T1, T2,T3 and T4

n=21. PMN：中性粒細(xì)胞； MPO：髓過氧化物酶； XOD：黃嘌呤氧化酶. A組：對(duì)照組； B組：丙泊酚組； C組：右美托咪定組； D組：右美托咪定聯(lián)合丙泊酚組. 與A組比較，☆：P<0.05；與T1比較，△：P<0.05.

表4術(shù)后肺部感染和低氧血癥發(fā)生率比較
Tab 4Comparisons of incidence of pulmonary infection and hypoxemia after operation

分 組n肺部感染(%)n低氧血癥(%)A組9(42.86)10(47.62)B組6(28.57)☆8(38.10)☆C組8(38.10)☆9(42.86)☆D組0☆1(4.76)☆

n=21. A組：對(duì)照組； B組：丙泊酚組； C組：右美托咪定組； D組：右美托咪定聯(lián)合丙泊酚組. 與A組比較，☆：P<0.05.

右美托咪定能抑制IL-6的釋放，減輕機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷，而丙泊酚對(duì)肺組織具有抗氧化損傷作用。因此，右美托咪定聯(lián)合丙泊酚能有效降低胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者OLV所造成的肺損傷，對(duì)肺炎癥的發(fā)生發(fā)展有強(qiáng)大的抑制作用，具有很好的肺保護(hù)作用，值得臨床推廣。