許凌暉， 許天星， 郭燕妮， 黃 煌

玫瑰痤瘡是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，可分為4個(gè)亞型[1]，其中丘疹膿皰型玫瑰痤瘡(papulopustular rosacea, PPR)是第二常見的臨床亞型[2]。目前玫瑰痤瘡的治療方法較多，主要是抗炎及針對(duì)血管的治療。水楊酸具有抗炎、抗菌、雙向調(diào)節(jié)角化的作用，可以治療多種皮膚病。然而，傳統(tǒng)水楊酸制劑刺激性大，限制了它的臨床應(yīng)用，新型超分子水楊酸則在保留較強(qiáng)的抗炎作用下降低了刺激性。2017年10月-2018年3月，筆者采用30%新型超分子水楊酸換膚術(shù)治療PPR患者60例，治療效果好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 60例中，男性21例，女性39例，年齡(29.48±6.94)歲(21～44歲)，丘疹膿皰數(shù)≥8個(gè)?；颊呔螾PR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)診斷性特征，即面中部持久性紅斑且周期性加重或者肥大增生性改變，符合1條或1條以上；(2)主要特征，即丘疹膿皰、陣發(fā)性潮紅、毛細(xì)血管擴(kuò)張或眼部表現(xiàn)，符合1條或1條以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：光敏性疾病者；1月內(nèi)曾行其他換膚治療及光電操作者；3月內(nèi)有口服或外用維A酸類、糖皮質(zhì)激素類或外用不合格化妝品患者；妊娠或哺乳期患者；合并面部其他皮膚病者，如面部脂溢性皮炎、濕疹、激素依賴性皮炎等；合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病者。剔除2例未完成全部試驗(yàn)者，1例因外用甲硝唑凝膠出現(xiàn)接觸性皮炎而退出，1例因治療期間采用其他治療方法被剔除。最終納入患者58例，隨機(jī)分兩組，其中治療組30例，男性11例，女性19例，年齡(29.27±7.04)歲(21～43歲)，病程(4.68±4.43)年(1～15年)；對(duì)照組28例，男性9例，女性19例，年齡(29.75±7.19)歲(21～44歲)，病程(5.25±4.16)年(0.5～13年)。兩組患者的一般情況及疾病嚴(yán)重程度具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患者早晚均使用醫(yī)用護(hù)膚品護(hù)膚(薇諾娜舒敏保濕特護(hù)霜，許可證號(hào)：云妝20160004，昆明貝泰妮生物科技有限公司)，丘疹膿皰處外用0.75%甲硝唑凝膠(批號(hào)：H20057598，山東方明藥業(yè))，每天2次。另外，治療組每隔3周進(jìn)行1次30%超分子水楊酸(博樂達(dá)，批號(hào)：滬松械備20170017，上海瑞志醫(yī)藥科技有限公司)換膚治療，共治療3次。治療由同一位技師進(jìn)行操作，清潔患者面部后，使用棉片或凡士林對(duì)患者眼瞼及嘴唇進(jìn)行遮蓋保護(hù)，取適量30%超分子水楊酸，涂布于患者面部，邊加水稀釋邊輕柔按摩，當(dāng)患者治療區(qū)出現(xiàn)明顯紅斑、白霜或不能耐受的刺痛灼熱感時(shí)，停止按摩，使用清水將水楊酸沖洗干凈，治療時(shí)間持續(xù)10～20 min。術(shù)后使用醫(yī)用面膜(薇諾娜舒敏保濕絲滑面貼膜，許可證號(hào)：云妝20160004，昆明貝泰妮生物科技有限公司)外敷20～30 min。囑患者術(shù)后注意防曬、保濕。

1.2.2療效評(píng)估 兩組患者分別于治療前及治療后(第0，9周)由專人采用VISIA面部皮膚圖像分析儀(V6.2.1型，美國(guó)Canfield公司)拍照。由兩位皮膚科醫(yī)師于盲態(tài)下對(duì)患者面部紅斑進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)數(shù)丘疹膿皰數(shù)；由患者針對(duì)干燥程度進(jìn)行自我評(píng)分，評(píng)分采用玫瑰痤瘡嚴(yán)重度4級(jí)評(píng)分法(無(wú)：0分，輕：1分，中：2分，重：3分)[3]。記錄患者治療期間(首次治療至末次治療結(jié)束后3周)的不良反應(yīng)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用t檢驗(yàn)；配對(duì)等級(jí)資料比較采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)；非配對(duì)等級(jí)資料比較采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，分別進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。P<0.05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1治療前后炎癥損害數(shù)目分析 第9周時(shí)，治療組的丘疹膿皰數(shù)為(4.10±2.56)個(gè)，較治療前[(16.23±6.28)個(gè)]明顯減少(P<0.001)；對(duì)照組的丘疹膿皰數(shù)為(10.64±5.06)個(gè)，較治療前[(15.96±7.09)個(gè)]明顯減少(P<0.001)；治療組的丘疹膿皰數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.001，圖1)。

2.2治療前后紅斑及干燥程度評(píng)分 第9周時(shí)，治療組面部紅斑評(píng)分(中位數(shù)為1分)較治療前(中位數(shù)為2分)明顯改善(P<0.001)；對(duì)照組面部紅斑評(píng)分(中位數(shù)為2分)較治療前(中位數(shù)為2分)明顯改善(P=0.001)；治療組紅斑評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.001)；治療組干燥評(píng)分治療前為1分，第9周為0分，治療前后無(wú)明顯變化(P=0.09)；對(duì)照組干燥評(píng)分治療前為0分，第9周為0分，治療后較治療前干燥稍有改善(P=0.04，圖2，3)。

治療組治療前與第9周比較，☆：P<0.001；對(duì)照組治療前與第9周比較，#：P<0.001；治療組第9周與對(duì)照組第9周比較，△：P<0.001.圖1 治療組及對(duì)照組第0，9周丘疹膿皰數(shù)評(píng)估情況Fig 1 Numbers of papules and pustules on the treatment group and the control group at week 0 and week 9

A：紅斑程度；B：干燥程度.圖2 治療組及對(duì)照組治療前、第9周的紅斑及干燥不同程度所占百分比Fig 2 Percentage of patients with different redness and dryness scores for the treatment group and the control group at week 0 and week 9

2.3不良反應(yīng) 治療組30例于治療過程中均有局部灼熱感和刺痛感，均能耐受，其中12例(40.00%)于治療結(jié)束時(shí)，外敷醫(yī)用面膜20～30 min后，面部仍有較明顯的紅斑，未再處理，第2天消退；11例(36.67%)治療后出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑，4～6 d后緩解；8例(26.67%)第1次治療后，1周內(nèi)出現(xiàn)“爆痘”(炎癥性丘疹膿皰較治療前增多)現(xiàn)象，第2次治療未見明顯“爆痘”現(xiàn)象。對(duì)照組1例(3.33%)出現(xiàn)紅斑、瘙癢等接觸性皮炎癥狀，余患者無(wú)明顯不適。兩組患者均未出現(xiàn)明顯色素沉著、色素減退、瘢痕等不良反應(yīng)。

3 討 論

玫瑰痤瘡是一種慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于成人面中部，影響患者的美觀及生活質(zhì)量，且反復(fù)發(fā)作，常使患者產(chǎn)生沮喪、焦慮情緒，甚至影響心理健康[4]。PPR的臨床表現(xiàn)主要為面中部的紅斑及丘疹膿皰，可伴隨灼熱、干燥等皮膚敏感癥狀[3,5]。目前，PPR的治療主要以系統(tǒng)口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素、甲硝唑或替硝唑等，外用甲硝唑、壬二酸、伊維菌素等[6-7]。盡管使用亞抗菌劑量的抗生素進(jìn)行治療可降低不良反應(yīng)的發(fā)生[5]，但仍有部分患者不愿意或不適合系統(tǒng)用藥，或者系統(tǒng)治療不滿意。因此，制定個(gè)體化且安全有效的治療方法成為臨床醫(yī)師的新挑戰(zhàn)。

A：治療前患者額部、鼻部、雙頰、下頦見片狀紅斑，上多發(fā)針頭至粟粒大小紅色丘疹、膿皰；B：經(jīng)超分子水楊酸換膚治療后第9周，面部紅斑改善，丘疹膿皰數(shù)明顯變少，見少許色素沉著，皮膚較前光滑細(xì)膩；C：治療前患者VISIA紅色區(qū)顯示額部、鼻部、雙頰、下頦紅斑；D：治療后患者VISIA紅色區(qū)顯示紅斑區(qū)面積及密度較治療前變小.圖3 VISIA記錄超分子水楊酸組患者治療前后面部丘疹膿皰數(shù)及紅斑改善情況Fig 3 Representative clinical photographs taken by VISIA show lesionsand erythema improvements of a patient from 30% supramolecular salicylic acid treatment group

隨著醫(yī)療美容的發(fā)展，以光電技術(shù)、化學(xué)換膚、注射美容等為代表的微創(chuàng)治療，已成為皮膚科常用的治療手段，其中化學(xué)換膚因其功效明顯，副反應(yīng)小，且性價(jià)比較高，日益獲得廣大求美者的青睞?；瘜W(xué)換膚分為淺層、中層及深層換膚。常用的淺層換膚劑為果酸(α羥基酸)、水楊酸(β羥基酸)、乳酸等?；瘜W(xué)換膚的原理是利用人體損傷修復(fù)機(jī)制，通過對(duì)皮膚表層的破壞、修復(fù)達(dá)到重建健康皮膚的目的，可用于治療痤瘡、光老化、色素沉著等皮膚問題[8]，也可用于玫瑰痤瘡的治療[9]。但由于玫瑰痤瘡存在皮膚屏障功能受損[10]，對(duì)外界刺激耐受性差，大部分患者有灼熱、干燥等皮膚敏感癥狀，而化學(xué)換膚對(duì)表皮有暫時(shí)性破壞。因此，臨床上選擇化學(xué)換膚治療玫瑰痤瘡較為謹(jǐn)慎。

水楊酸在皮膚科的臨床應(yīng)用已有十分久遠(yuǎn)的歷史。傳統(tǒng)的水楊酸制劑較為刺激，且功效較低，限制了其在面部皮膚病的應(yīng)用，并不適合玫瑰痤瘡的治療。新型超分子水楊酸技術(shù)利用了超分子化學(xué)的原理，減少了刺激；同時(shí)它又具有控緩釋能力，在較干的情況，水楊酸釋放速度減慢，在稀釋按摩的情況下，加速釋放，濃度逐步增加，可根據(jù)患者的情況進(jìn)行調(diào)整。因此，超分子水楊酸換膚不僅提高了療效，也大大降低了水楊酸的刺激性，提高了安全性。

玫瑰痤瘡的治療主要為抗炎治療，尤其是PPR的治療。水楊酸具有較強(qiáng)的抗炎作用(相當(dāng)于氫化可的松的82%)；同時(shí)，玫瑰痤瘡為累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，常合并多種微生物感染[6]，超分子水楊酸具有脂溶性，能深入毛孔，且具有抗炎作用，使其在PPR的治療中更具優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是紅斑的改善程度還是丘疹膿皰的減少程度，治療組均優(yōu)于對(duì)照組。雖然30%超分子水楊酸換膚為淺層換膚，但對(duì)表皮層仍有暫時(shí)性破壞，且由于水楊酸具有溶解油脂的能力，故會(huì)使皮膚的干燥程度加劇，出現(xiàn)干燥脫皮現(xiàn)象，但4～6 d內(nèi)可恢復(fù)。筆者觀察患者的干燥程度，治療組治療后與治療前無(wú)明顯改變，因此，超分子水楊酸并未加重患者皮膚的敏感癥狀。患者在治療過程中出現(xiàn)的灼熱刺痛感及術(shù)后面部的紅斑，以及治療后出現(xiàn)的“爆痘”現(xiàn)象，均為化學(xué)換膚術(shù)的常見反應(yīng)，在治療前均已告知患者，患者均可接受，可堅(jiān)持完成整個(gè)療程。

總之，30%新型超分子水楊酸換膚規(guī)避了傳統(tǒng)水楊酸配方的不良反應(yīng)，保留了水楊酸的抗炎功效。這一新型制劑治療PPR療效好，患者耐受性好，副反應(yīng)少，可作為PPR治療的一個(gè)新選擇。