楊世明， 郭 兵， 陳小杰

隨著工業(yè)及交通事故等高能量損傷的增多，四肢骨干骨折的損傷程度不斷加重，導(dǎo)致四肢長(zhǎng)骨干開放性骨折后長(zhǎng)節(jié)段的骨缺損逐步增加。目前骨科界的主流治療均為應(yīng)用Ilizarov外固定架進(jìn)行骨牽引，截骨后骨搬運(yùn)，該技術(shù)的主要原理是“張力-應(yīng)力法則”，即對(duì)殘存骨骼截骨后進(jìn)行體外橄欖針的牽引固定，從而促進(jìn)骨斷端的再生直至愈合，是當(dāng)今骨科臨床上長(zhǎng)管狀骨缺損治療的主流手術(shù)措施[1]。但筆者發(fā)現(xiàn)，骨搬運(yùn)時(shí)常常出現(xiàn)力線的偏移，導(dǎo)致斷端對(duì)合不良，或斷端不愈合及再次骨折的概率增加[2]。筆者將彈性髓內(nèi)針結(jié)合Ilizarov外固定架進(jìn)行骨搬運(yùn)，并與采用彈性髓內(nèi)針與Ilizarov外固定架的手術(shù)方式的臨床效果進(jìn)行研究，比較兩種手術(shù)方式的臨床效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2008年10月-2018年10月就診的四肢骨干骨缺損骨不連的患者51例，其中男性33例，女性18例，年齡(41±16.0)歲(25～57歲)，骨缺損范圍(7.92±1.00) cm(6～15.9 cm)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)脛骨骨干骨折后長(zhǎng)階段缺損，缺損范圍大于6 cm；(2)無骨質(zhì)疏松病；(3)無肝腎等重大臟器疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重臟器損傷者和嚴(yán)重腦外傷者；(2)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如心腦血管疾病、非醫(yī)源性再次外傷；(3)術(shù)后影像學(xué)資料不完整者。將所有患者按照治療方法分成兩組，其中采用彈性髓內(nèi)針與Ilizarov外固定架的手術(shù)方式患者(研究組)27例，男性17例，女性10例，年齡(40.0±12.0)歲(28～52歲)，骨缺損的范圍均為脛骨中段；采用單純的Ilizarov技術(shù)進(jìn)行骨搬運(yùn)手術(shù)的患者(對(duì)照組)24例，男性16例，女性8例，年齡(44.0±15.0)歲(29～52歲)，骨缺損的范圍均為脛骨中段。兩組患者的一般資料比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用單純的Ilizarov技術(shù)進(jìn)行截骨后骨搬運(yùn)，常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。依據(jù)術(shù)前對(duì)X片的測(cè)量組裝外架及配件，術(shù)中將環(huán)形外架整體安裝，安裝近端第1個(gè)環(huán)的橄欖針應(yīng)該平行于脛骨平臺(tái)，以保證正確的力線。同時(shí)，應(yīng)距膝關(guān)節(jié)面不少于2 cm，以減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響。依次在各環(huán)及截骨面處以40～60°的夾角交叉置入2～3枚的橄欖針，注意避開腓總神經(jīng)，最遠(yuǎn)端的橄欖針應(yīng)平行于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，術(shù)中透視確認(rèn)位置正確后，將橄欖針收緊并固定于Ilizarov外固定架上，再行截骨。截骨部位的選擇根據(jù)發(fā)生骨不連的具體位置選定，盡量選取脛骨近、遠(yuǎn)端的干骺端[3]。截骨的原則為微創(chuàng)截骨保護(hù)截骨端骨膜的完整性及連續(xù)性：在截骨部位縱形切開骨膜約1.5 cm，局部環(huán)形剝離骨膜應(yīng)用3 mm克氏針環(huán)形鉆孔后再應(yīng)用骨刀截骨，截骨是否徹底可以通過術(shù)中透視及術(shù)中應(yīng)用骨刀撬撥來確定。術(shù)后2周即開始行患側(cè)肢體肌肉的等長(zhǎng)收縮，同時(shí)行膝、踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)進(jìn)行康復(fù)練習(xí)。術(shù)后10 d后開始骨搬運(yùn)，速度為 1 mm/d，分4～6次進(jìn)行。術(shù)后2周下床負(fù)重活動(dòng)，患肢逐漸負(fù)重[4]。每月進(jìn)行X線檢查，依據(jù)X片及患者的承受能力調(diào)整骨搬運(yùn)速度。斷端靠攏后，促進(jìn)愈合的措施包括手風(fēng)琴技術(shù)、截骨、切除嵌入的軟組織[5]。如斷端對(duì)接面積較大，可選擇骨塊間的風(fēng)琴技術(shù)加壓：搬運(yùn)速度為0.25 mm/d，持續(xù)2周；如骨折接觸的斷端相重合的面積較小，則需要考慮盡早進(jìn)行植骨，及時(shí)清除皮膚及軟組織的嵌壓。拆除固定架標(biāo)準(zhǔn)：(1)延長(zhǎng)段骨痂完全鈣化；(2)骨折斷端達(dá)到骨性愈合；(3)擰松延長(zhǎng)夾鉗的螺絲并能完全負(fù)重行走[6]。

1.2.2研究組 術(shù)前在環(huán)形外架的設(shè)計(jì)同對(duì)照組。麻醉消毒鋪巾后先行彈性髓內(nèi)針固定，根據(jù)干骺端的骨量選擇脛骨近、遠(yuǎn)端作為入釘點(diǎn)，一般入釘點(diǎn)距離關(guān)節(jié)平面2 cm。根據(jù)髓腔大小選擇合適的髓內(nèi)針，置入1枚直徑2.5～3.5 mm，常規(guī)使用彈性針時(shí)，將髓內(nèi)針預(yù)彎為髓腔最窄處直徑的3倍[7]，但本研究中彈性針主要起到維持力線、保持穩(wěn)定的作用，故髓內(nèi)針預(yù)彎選擇為髓腔最窄處的2倍。插入髓內(nèi)針后通過骨折端缺損部分到達(dá)另一端的松質(zhì)骨內(nèi)，剪斷髓內(nèi)針的針尾，保留0.5～1 cm長(zhǎng)度。后期行橄欖針的安裝及截骨同對(duì)照組。置入的橄欖針遇到髓腔內(nèi)的彈性針時(shí)會(huì)自動(dòng)避開，不影響手術(shù)的操作。術(shù)后護(hù)理、骨延長(zhǎng)方法、下地負(fù)重的時(shí)間及骨折端骨折愈合或者不愈合的處理方法同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1骨愈合評(píng)估 術(shù)后定期行X線復(fù)查，并觀察以下指標(biāo)：(1)EFI外固定指數(shù)即骨延長(zhǎng)過程中外固定支架攜帶的時(shí)間(月)除以延長(zhǎng)的長(zhǎng)度(cm)[8]。(2)截骨處愈合的質(zhì)量Paley，該評(píng)分涵蓋了肢體的力線及成角情況，按優(yōu)、良、一般及差進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：骨性愈合，感染控制，局部畸形<7°，肢體短縮<2.5 cm；良：骨性愈合+上述3項(xiàng)中的2項(xiàng)；一般：骨性愈合+上述3項(xiàng)中的1項(xiàng)；差：骨折不愈合或感染未控制。(3)下肢功能的評(píng)估按活動(dòng)水平和四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)(跛行、馬蹄足、軟組織營(yíng)養(yǎng)障礙、疼痛)進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)為恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)水平；良為能進(jìn)行日?；顒?dòng)，有以上4項(xiàng)中的1～2項(xiàng)；一般：生活能自理，但有上述4項(xiàng)中的任意3項(xiàng)；差：生活無法自理。

關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AKS)制定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)評(píng)分及功能評(píng)分[9]，兩種評(píng)分的最高分均為100分。膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：無疼痛感，膝關(guān)節(jié)牢固結(jié)合并能進(jìn)行125°以上的活動(dòng)，無前后內(nèi)外不穩(wěn)定感為滿分；若有主動(dòng)伸展不全、力線不良、俯屈攣縮等情況則在總分中進(jìn)行相應(yīng)扣除。功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：不受限的行走和正常上下樓梯為滿分，使用拐杖或腋杖要在總分中進(jìn)行相應(yīng)的扣除。術(shù)后2周患者填寫生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL)[10]，內(nèi)容包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、精神領(lǐng)域、人際關(guān)系5個(gè)方面，總分標(biāo)準(zhǔn)化為100分。踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Baird評(píng)分[11]，主要針對(duì)疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、放射學(xué)結(jié)果等方面進(jìn)行評(píng)分，滿分為100分(優(yōu)：96～100分；良：91～95分；中：81～90分；差：0～80分)。

1.3.2臨床療效 治愈：完全恢復(fù)，無活動(dòng)障礙，無并發(fā)癥；效果良好：患者術(shù)后基本愈合，肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)尚可，活動(dòng)正常；效果一般：患者術(shù)后愈合較好，肢體的運(yùn)動(dòng)功能大部分恢復(fù)，肢體活動(dòng)時(shí)僅發(fā)生輕微障礙，正?；顒?dòng)不受影響；無效果：患者術(shù)后愈合一般，肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不佳，行動(dòng)存在較大障礙[12]：

總有效率=(治愈+良好+一般)/總患者數(shù)×100%

2 結(jié) 果

2.1相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 研究組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間分別為(88.7±21.3)和(80.4±20.2)min，兩組間比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組在骨延長(zhǎng)量化的重要指標(biāo)EFI、截骨處愈合的質(zhì)量Paley評(píng)分、BairdJackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、AKS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及骨愈合指數(shù)方面顯著優(yōu)于對(duì)照組，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。兩組臨床療效比較，研究組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.2典型病例 患者，女性，33歲，車禍外傷后脛腓骨開放性骨折行多次清創(chuàng)術(shù)時(shí)清除了壞死的骨質(zhì)，并行外固定架固定，可見脛骨中上段骨質(zhì)缺損長(zhǎng)達(dá)15.94 cm。X線正位片上可見兩殘端力線不良(圖1A)。行彈性髓內(nèi)針結(jié)合Ilizarov外固定架截骨延長(zhǎng)手術(shù)后40 d，搬移的骨塊順著彈性髓內(nèi)針移動(dòng)，X線正位片上可見移動(dòng)過程中保持良好的力線(圖1B)，力線良好(圖1C)。術(shù)后12月，X線正側(cè)位檢查見力線良好，移動(dòng)的骨塊與近端接觸良好，且骨愈合，遠(yuǎn)端骨膜礦化也越來越明顯(圖1D，1E)。

表1 兩組患者手術(shù)質(zhì)量情況對(duì)比Tab 1 Comparison of operative quality between two groups

EFI：外固定指數(shù). 與研究組比較，☆：P<0.05.

A：術(shù)前正位X片；B：術(shù)后40 d正位X片；C：術(shù)后40 d側(cè)位X片；D：術(shù)后12月正位X片；E：術(shù)后12月側(cè)位X片.圖1 彈性髓內(nèi)針結(jié)合Ilizarov外固定架治療骨干大段缺損療效的典型病例Fig 1 Elastic intramedullary needle combined with ilizarov external fixation in the treatment of large segment defect

表2兩組患者臨床療效比較
Tab 2Comparison of clinical efficacy between the two groups

n(%)

與研究組比較，☆：P<0.05.

3 討 論

1969年，Ilizarov在骨延長(zhǎng)實(shí)踐及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出張力應(yīng)力法則，骨延長(zhǎng)技術(shù)得到了很好的推廣。但隨著Ilizarov技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用手術(shù)病例的增加，人們也發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)的并發(fā)癥，包括不愈合、延遲愈合、下肢力線成角、對(duì)合端接觸面積減少等，尤其在骨折端缺損范圍較大(>6 cm)時(shí)，在骨搬運(yùn)的過程中更容易出現(xiàn)下肢力線成角，在很大程度上影響術(shù)后骨折愈合的時(shí)間及最終的肢體功能，目前也是備受骨科界的關(guān)注。下肢力線成角很大程度取決于安裝Ilizarov環(huán)形外固定支架時(shí)，是否嚴(yán)格掌握穿針原則：應(yīng)使固定全針垂直于脛骨解剖軸，同時(shí)注意調(diào)整脛骨解剖軸與各環(huán)成90°角，可以很大程度預(yù)防中后期出現(xiàn)力線成角。本研究將彈性髓內(nèi)針與骨延長(zhǎng)的外固定架相結(jié)合，主要有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)將截骨延長(zhǎng)與糾正骨搬運(yùn)的搬移力線相結(jié)合在一次手術(shù)中完成。Ilizarov骨延長(zhǎng)未結(jié)合彈性髓內(nèi)針在出現(xiàn)無法接受的對(duì)合成角時(shí)，則需要麻醉下重新穿針，調(diào)整針的方向從而改變下肢的力線，本研究可以避免再次手術(shù)。(2)彈性髓內(nèi)釘為骨折斷端提供生物力學(xué)穩(wěn)定點(diǎn)，其特點(diǎn)是微創(chuàng)，對(duì)骨膜損傷及血供影響小，故對(duì)搬運(yùn)的骨塊的血運(yùn)影響小。(3)由于髓內(nèi)針具有一定的抗旋轉(zhuǎn)及抗成角畸形能力，搬移的骨塊尚未完全骨膜成骨鈣化，對(duì)于引導(dǎo)搬移中的骨折塊到正確的位置上可以起到“四兩撥千斤”的作用，術(shù)后搬移骨塊的過程中不需再多次調(diào)整搬移的方向，從而到減少進(jìn)搬運(yùn)骨塊的骨折愈合的時(shí)間。(4)本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明增加彈性針置入的操作簡(jiǎn)單，容易在基層開展。(5)彈性髓內(nèi)針置入后不影響外固定架環(huán)上橄欖針的置入，減少手術(shù)難度，減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。(6)大多數(shù)骨缺損患者原始損傷均為開放性骨折，應(yīng)用彈性針較髓內(nèi)針為微創(chuàng)操作，故再次感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。(7)骨折愈合質(zhì)量高：骨折愈合的質(zhì)量指數(shù)Paley評(píng)分包含了下肢肢體力線及成角情況的評(píng)估。本組中，研究組優(yōu)為21例，對(duì)照組優(yōu)為16例，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究組EFI指數(shù)為(1.98±0.81)月/cm，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用骨搬運(yùn)的方法治療脛骨骨缺損的EFI[平均1.9月/cm(1.0～2.6月/cm)]非常接近，說明研究組的彈性髓內(nèi)針在引導(dǎo)搬移的骨塊起到良好的作用，減少中間調(diào)整搬移骨塊方向的步驟。缺點(diǎn)是彈性髓內(nèi)針應(yīng)用后不能更早地完全負(fù)重，不能完全避免彎曲和再骨折的發(fā)生。