曹振軍, 洪海杰, 陳明源, 蔡欣然, 陳燕凌

肝膽管結(jié)石病是常見(jiàn)的復(fù)雜膽道疾病，至今仍是肝膽外科領(lǐng)域的難題[1]。肝膽管結(jié)石病常合并不同程度的膽道感染。膽道感染的診斷一經(jīng)成立，應(yīng)予抗生素治療，膽汁培養(yǎng)結(jié)果對(duì)抗生素的選擇及疾病預(yù)后具有重要價(jià)值[2]。為了解近10年來(lái)肝膽管結(jié)石膽汁培養(yǎng)的細(xì)菌構(gòu)成比及耐藥譜的變遷，筆者回顧性分析2008年1月—2017年12月10筆者醫(yī)院收治的200例肝膽管結(jié)石患者初次膽汁培養(yǎng)結(jié)果，以期了解前5年和近5年細(xì)菌構(gòu)成及耐藥譜的變化，為肝膽管結(jié)石并膽道感染的抗生素治療提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2008年1月—2017年12月筆者醫(yī)院收治的200例肝膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，診斷嚴(yán)格參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)指定的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中，前5年(2008年1月—2012年12月)膽汁標(biāo)本104例(A組)，近5年(2013年1月—2017年12月)膽汁標(biāo)本96例(B組)。A組男性37例，女者67例，年齡(56.58±10.52)歲(33～80歲)。B組男性32例，女性64例,年齡(58.18±11.00)歲(31～80歲)。兩組患者的年齡、性別比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所用膽汁標(biāo)本均來(lái)自術(shù)中留取或者經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)術(shù)中留取或者經(jīng)手術(shù)收集的初次膽汁需氧菌培養(yǎng)結(jié)果。

1.2方法 將術(shù)中或者從PTC術(shù)中獲取的膽汁標(biāo)本置于無(wú)菌生物培養(yǎng)管中，恒溫環(huán)境中保存，2 h內(nèi)送檢。菌種鑒定方法：手工方法或自動(dòng)化檢測(cè)儀鑒定法。藥敏方法：紙片擴(kuò)散法(K-B法)?？咕幬锬退幮员O(jiān)測(cè)參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)要求。排除厭氧菌感染。

2 結(jié) 果

2.1膽汁致病菌培養(yǎng)結(jié)果 200份膽汁標(biāo)本中，檢出致病菌279株，包括細(xì)菌275株、真菌4株。細(xì)菌中，革蘭陰性菌155株，占比56.3%；革蘭陽(yáng)性菌120株，占比43.4%。分離量占前6位的病原菌依次為大腸埃希菌(69株，25.1%)、糞腸球菌(54株，19.4%)、鉛黃腸球菌(37株，13.3%)、肺炎克雷伯(23株，8.4%)、銅綠假單胞菌(22株，8.0%)和屎腸球菌(20株，7.2%)。革蘭陽(yáng)性球菌陽(yáng)性率為39.9%，其中鉛黃腸球菌檢出率較高(13.3%)。B組革蘭陽(yáng)性菌檢出率(46.1%)顯著高于A組(34.3%，P<0.05)。

2.2膽汁致病菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果

2.2.1革蘭陰性菌耐藥分析 大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率菌約為30%。哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)大腸埃希菌表現(xiàn)出良好的抗菌活性和較低的耐藥率，分別為4.1%，4.7%及5.0%。碳烯青霉素對(duì)肺炎克雷伯菌高度敏感，93.7%的檢出菌對(duì)亞胺培南敏感。此外，哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星也對(duì)肺炎克雷伯菌具有較低的耐藥率。銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素顯著耐藥，檢出8株耐藥菌株，耐藥率達(dá)27.6%。而β內(nèi)酰胺類(lèi)的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟對(duì)銅綠假單胞菌具有較低耐藥率(表1)。

表1 主要革蘭陰性菌的耐藥率及敏感率情況Tab 1 The drug sensitivity and resistance ate of major gram-negative bacterias

耐藥率=耐藥菌株數(shù)/受試同種抗生素標(biāo)本數(shù)；敏感率=敏感菌株數(shù)/受試同種抗生素標(biāo)數(shù).

2.2.2革蘭陽(yáng)性腸球菌耐藥分析 3種主要革蘭陽(yáng)性腸球菌(糞腸球菌、屎腸球菌和鉛黃腸球菌)耐藥率較低，但對(duì)紅霉素、奎奴普汀/達(dá)福普汀呈現(xiàn)較高的耐藥率。屎腸球菌是最易出現(xiàn)的耐藥菌種。氨芐西林和青霉素G對(duì)屎腸球菌仍然有效，敏感率約70%。僅發(fā)現(xiàn)1例對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的屎腸球菌。盡管鉛黃腸球菌耐藥情況與其他腸球菌相仿，但其對(duì)萬(wàn)古霉素天然耐藥，值得臨床關(guān)注。尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺和替考拉寧耐藥的菌株(表2)。

3 討 論

本研究總結(jié)了近10年來(lái)筆者醫(yī)院200例肝膽管結(jié)石患者膽汁培養(yǎng)的臨床資料。分離出的前6位菌種依次為大腸埃希菌、糞腸球菌、鉛黃腸球菌、肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌和屎腸球菌，均為腸道定植菌，表明本地區(qū)肝內(nèi)膽管結(jié)石感染仍以腸道定植菌為主，革蘭陰性菌仍是首位的致病菌。本研究中，革蘭陽(yáng)性球菌陽(yáng)性率為39.9%，較文獻(xiàn)報(bào)道高[4]。對(duì)比前5年和近5年分離的菌種，革蘭陽(yáng)性菌分離率亦顯著升高。在革蘭陽(yáng)性腸球菌中，鉛黃腸球菌為分離率第二位的腸球菌，可能和臨床上治療膽道感染時(shí)常選用覆蓋革蘭陰性菌為主的抗生素有關(guān)。

革蘭陽(yáng)性腸球菌是需氧革蘭陽(yáng)性球菌中僅次于葡萄球菌的院內(nèi)感染致病菌[5]，其毒力雖較弱，但由于其具有堅(jiān)厚的細(xì)胞膜，因而具有固有耐藥的特點(diǎn)。雖然臨床上腸球菌的耐藥并不普遍，但針對(duì)耐藥腸球菌的治療仍是一大挑戰(zhàn)。近年來(lái)，耐萬(wàn)古霉素腸球菌在我國(guó)的臨床實(shí)踐中呈逐年上升趨勢(shì)，其引發(fā)的腹腔感染中，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，單用氨芐西林/舒巴坦(他唑巴坦)、利奈唑胺、替加環(huán)素或者聯(lián)合環(huán)丙沙星、慶大霉素是抗生素治療方案的關(guān)鍵[6]。

表2 主要革蘭陽(yáng)性菌腸球菌耐藥率及敏感率情況Tab 2 The drug sensitivity and resistance ate of major gram-positive bacterias

本地區(qū)鉛黃腸球菌檢出率較高，這在本地區(qū)其他相關(guān)研究中也有類(lèi)似報(bào)道[7]。鉛黃腸球菌是腸道定植菌之一，可引起全身多部位感染。研究表明，鉛黃腸球菌引起的膽道感染占腸球菌膽道感染第二位[8]。對(duì)于該致病菌檢出率的上升，臨床上應(yīng)該加以重視。由于其對(duì)萬(wàn)古霉素天然耐藥，對(duì)萬(wàn)古霉素治療不理想的膽道腸球菌感染，應(yīng)想到該類(lèi)菌致病的可能性。及時(shí)的膽汁細(xì)菌學(xué)檢查，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇適宜抗生素，對(duì)治療該類(lèi)腸球菌感染有重要意義。

本研究中，革蘭陰性菌仍是檢出率最高的致病菌，表明本地區(qū)膽道感染仍以革蘭陰性菌為主，在經(jīng)驗(yàn)性治療膽道感染時(shí)需要偏重覆蓋革蘭陰性菌。但革蘭陰性菌的檢出率并不占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，其檢出率呈下降趨勢(shì)，可能的原因包括：(1)針對(duì)膽道感染，臨床上常用主要覆蓋革蘭陰性菌為主的抗生素；(2)近年來(lái)，革蘭陽(yáng)性菌檢出率上升；(3)患者入院前已接受抗生素治療，致病菌檢出率下降。

針對(duì)主要的革蘭陰性菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌)，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低。因此，針對(duì)無(wú)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素禁忌的膽道患者，頭孢哌酮/舒巴坦或者哌拉西林/他唑巴坦可作為經(jīng)驗(yàn)用藥的首選。主要革蘭陰性菌對(duì)左氧氟沙星及環(huán)丙沙星耐藥率高于30%，因此不推薦其單獨(dú)作為膽道感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥。本研究觀察到銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別高達(dá)20%和26%。考慮到銅綠假單胞菌易產(chǎn)生耐藥且耐藥機(jī)制形成復(fù)雜，針對(duì)銅綠假單胞菌造成的膽道感染，建議聯(lián)合用藥[9]。