廖 菁

安徽省六安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 237005

1 病例資料

患者男性，50歲，企業(yè)職工，因“頭暈、反應(yīng)遲鈍、說(shuō)話不流利超過(guò)3個(gè)月”于2018年10月18日收住我院。入院前3個(gè)月，患者在日?；顒?dòng)中感到頭昏眼花，頭部不適感。主要表現(xiàn)為反應(yīng)遲緩、表達(dá)不流暢、偶爾難以找到詞語(yǔ)、意識(shí)不清，無(wú)頭痛、無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、無(wú)深淺感覺(jué)異常、無(wú)視力和聽(tīng)力損失。到我院門診進(jìn)一步完善腦磁共振檢查，結(jié)果提示腦白質(zhì)脫髓鞘，同時(shí)進(jìn)行喉鏡檢查，顯示慢性咽喉炎。入院體檢:無(wú)明顯思維混亂，理解力正常，語(yǔ)言表述稍顯笨拙。顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)系統(tǒng)檢查均未查見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征，一般內(nèi)科體檢未發(fā)現(xiàn)明顯異常。外生殖器檢查未發(fā)現(xiàn)硬下疳。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:生化常規(guī):總膽固醇5.07mmol/L在正常范圍，甘油三酯2.18mmol/L輕度升高，低密度脂蛋白2.23mmol/L在正常范圍。血液同型半胱氨酸28.07μmol/L輕度升高。免疫組合:梅毒螺旋體抗體陽(yáng)性(+)，梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)陽(yáng)性(+)。梅毒螺旋體TRUST+TPPA組合:梅毒螺旋體特異性抗體試驗(yàn)陽(yáng)性，甲苯胺紅未加熱血清反應(yīng)蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。漢密爾頓焦慮抑郁量表檢測(cè)焦慮6分，抑郁12分。MMSE智力量表顯示30分(無(wú)癡呆)。住院期間進(jìn)一步追問(wèn)病史，患者大約6個(gè)月前有不潔性生活史。進(jìn)一步腰椎穿刺，術(shù)中測(cè)量顱壓為137mmH2O，腦脊液常規(guī)檢查顯示外觀清亮，顏色無(wú)色，蛋白0.45g/L，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)35×106/L偏高，細(xì)胞學(xué)檢查未見(jiàn)有核細(xì)胞。腦脊液梅毒抗體檢測(cè)呈陽(yáng)性。頭顱核磁共振檢查正常。綜合以上檢查結(jié)果，該患者診斷為神經(jīng)梅毒?；颊叩巫㈩^孢曲松2g，1次/d，持續(xù)14d。經(jīng)治療后，患者的情況有所改善。3個(gè)月后，來(lái)院復(fù)查無(wú)明顯頭暈，但仍然具有陣發(fā)性反應(yīng)遲鈍和表達(dá)不流暢的臨床表現(xiàn)。再次給予MMSE智力量表顯示30分。進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表檢測(cè)，結(jié)果提示存在輕度認(rèn)知功能障礙(26分)。再次完善腦脊液常規(guī)、生物化學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。復(fù)查梅毒螺旋體抗體(血漿以及腦脊液)結(jié)果仍為陽(yáng)性。頭孢曲松再次給藥。目前，正在定期進(jìn)行后續(xù)觀察。

2 討論

神經(jīng)梅毒是蒼白密螺旋體感染人體，出現(xiàn)大腦、腦膜或脊髓損害的一組臨床綜合征，是晚期(Ⅲ期梅毒)全身性損害的重要表現(xiàn)[1]。神經(jīng)梅毒早期表現(xiàn)是無(wú)癥狀性腦膜炎，約占梅毒感染的25%。腦膜梅毒持續(xù)數(shù)年后，可出現(xiàn)慢性腦膜炎(腦膜腦炎、室管膜炎和腦脊膜脊髓炎)等繼發(fā)性損害，如腦膜血管梅毒、麻痹性神經(jīng)梅毒、脊髓癆、梅毒性視神經(jīng)萎縮和梅毒性腦脊膜脊髓炎等[2]。該病例患者主要表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、說(shuō)話不流暢，無(wú)頭痛、無(wú)其他神經(jīng)定位癥狀，符合無(wú)癥狀性腦膜炎表現(xiàn)。然而，患者講話不流暢，表明病變并不局限于腦膜。據(jù)推斷，患者處于神經(jīng)梅毒的初始階段，腦實(shí)質(zhì)剛剛被感染。因此，磁共振成像和腦電圖都不是陽(yáng)性。由此可見(jiàn)，神經(jīng)梅毒的早期臨床癥狀并不典型，頭顱磁共振成像等檢查也不敏感。因此，在臨床上，對(duì)于以皮質(zhì)癥狀為主要表現(xiàn)的患者，應(yīng)考慮該癥狀可能是其他系統(tǒng)性疾病在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，并注意完善免疫等相關(guān)檢查，為疾病的正確診斷提供思路[3]。梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性患者，如果在進(jìn)行問(wèn)診和查體時(shí)發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀或體征，應(yīng)注意進(jìn)一步進(jìn)行腰椎穿刺腦脊液檢查，以避免誤診和漏診的發(fā)生。