成海英，譚小軍，彭婀娜，蔣云山，許慧，劉佶，朱捷，成小燕，黃向紅

(湘潭市中心醫(yī)院，湘潭 411100)

多囊卵巢綜合征(PCOS)患者為了避免重度卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生而取消新鮮周期移植常需行冷凍胚胎移植(frozen/thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)助孕。而PCOS患者的血清FSH/LH水平多呈倒置狀態(tài)，高LH水平使子宮內(nèi)膜提前發(fā)生蛻膜化，影響FET時(shí)子宮內(nèi)膜容受性[1]。研究顯示，PCOS患者采用性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)或者口服避孕藥(Oral contraceptives，OC)達(dá)英-35預(yù)處理均可以有效地降低LH水平[2-3]。但兩種藥物均存在優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)：GnRH-a的藥物花費(fèi)相對(duì)昂貴，而OC價(jià)格便宜但所含孕激素也可能會(huì)對(duì)內(nèi)膜容受性產(chǎn)生不利影響[4]。本文將通過(guò)比較PCOS患者使用GnRH-a和OC預(yù)處理后FET的臨床療效，探討適合PCOS患者的最佳FET方案。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2015年1月至2017年12月在我院生殖中心行FET助孕的PCOS患者共285例，按內(nèi)膜準(zhǔn)備方案不同分為3組：GnRH-a+HRT組，達(dá)菲林調(diào)節(jié)后聯(lián)合雌孕激素替代準(zhǔn)備內(nèi)膜，共121例；OC+HRT組，達(dá)英-35預(yù)處理聯(lián)合雌孕激素替代準(zhǔn)備內(nèi)膜，共95例；OC+COS組，達(dá)英-35預(yù)處理后聯(lián)合控制性促排卵準(zhǔn)備內(nèi)膜，共69例。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[5]診斷的PCOS；所有患者均LH/FSH>2；均為第一次FET移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙方中的一方存在染色體異常；女方存在宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水等器質(zhì)性疾病者。

二、方法

1.內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：GnRH-a+HRT組：(1)GnRH-a降調(diào)節(jié)：月經(jīng)周期或者黃體酮撤藥后陰道出血第2～3天給予注射用醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林，3.75 mg/支，益普生，法國(guó))1.875 mg，注射后14 d復(fù)查血性激素及陰道B超，若達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，即雌二醇(E2)<159 pmol/L、FSH<5 U/L、LH<5 U/L、子宮內(nèi)膜厚度<5 mm、卵泡直徑<5 mm，采用常規(guī)雌孕激素替代準(zhǔn)備內(nèi)膜(具體同下)。若未達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，則再次給予達(dá)菲林1.5 mg，注射后14 d再次復(fù)查直到達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)。(2)雌孕激素替代(HRT)法：降調(diào)后給予口服戊酸雌二醇 (補(bǔ)佳樂(lè)，1 mg/片，拜耳，德國(guó))3 mg 2次/d，連續(xù)5 d，5 d后陰道B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜，如子宮內(nèi)膜厚度>8 mm時(shí)，繼續(xù)原劑量服用3 d；如子宮內(nèi)膜厚度<8 mm時(shí)，增加補(bǔ)佳樂(lè)至4～5 mg，2次/d，連續(xù)5～10 d，復(fù)查B超內(nèi)膜厚度達(dá)8 mm轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。轉(zhuǎn)化時(shí)陰道給藥黃體酮軟膠囊(0.1 g/粒，法杏制藥，法國(guó))0.4 g/d，連續(xù)2 d，后改為0.6 g/d服用1 d，同時(shí)口服地屈孕酮 (達(dá)芙通，10 mg/片，蘇威制藥，荷蘭)20 mg/d，連續(xù)2 d，后改為30 mg/d服用1 d，3 d后行FET。

OC+HRT組：(1)OC預(yù)處理：在月經(jīng)周期或者黃體酮撤藥后陰道出血第2～3天給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35，拜耳，德國(guó))，連續(xù)口服21 d，停藥后月經(jīng)來(lái)潮第3天復(fù)查血性激素及陰道B超，若LH/FSH≤1、卵泡直徑<5 mm、子宮內(nèi)膜厚度<5 mm時(shí)，采用常規(guī)雌孕激素替代準(zhǔn)備內(nèi)膜。若未達(dá)到預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)，則再次給予達(dá)英-35，停藥后月經(jīng)來(lái)潮第3天復(fù)查直到達(dá)到預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)。(2)后續(xù)HRT法同GnRH-a+HRT組。

OC+COS組：(1)OC預(yù)處理法同OC+HRT組；(2)控制性促排卵(COS)法：月經(jīng)周期或者黃體酮撤藥后陰道出血第3天開(kāi)始口服來(lái)曲唑2.5 mg/d，1次/d持續(xù)5 d，月經(jīng)第8天開(kāi)始B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜情況，酌情加用尿促性素，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)16 mm，每天抽血查L(zhǎng)H、E2、P，當(dāng)卵泡直徑達(dá)18 mm或LH≥10 U/L，肌肉注射HCG 10 000 U，排卵后給予支持黃體，3 d后行FET。

2.胚胎凍融方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：可利用胚胎均采用快速玻璃化冷凍方法進(jìn)行冷凍保存，于FET日上午復(fù)蘇胚胎，胚胎培養(yǎng)4～5 h后移植。解凍后胚胎存活的細(xì)胞數(shù)>50%總細(xì)胞數(shù)，認(rèn)為胚胎存活，可進(jìn)行移植。本中心優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)蘇后卵裂球細(xì)胞數(shù)≥7、卵裂球大小一致、胞質(zhì)均勻，細(xì)胞碎片<20%的胚胎。

3.妊娠判定：胚胎移植14 d后查血HCG確定是否妊娠，移植后28 d陰道超聲檢查，有孕囊者診斷為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者一般資料比較

三組患者間年齡、不育年限、BMI、基礎(chǔ)性激素水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.05)，但GnRH-a+HRT組激素替代日LH/FSH值、E2水平顯著低于OC+HRT組和OC+COS組 (P<0.001)(表1)。

表1 三組患者一般情況比較

注：與其他兩組相比，*P<0.001

二、三組患者的臨床結(jié)局

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，三組間黃體酮轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、平均移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚率、種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；但OC+HRT組因子宮內(nèi)膜薄，周期取消率顯著高于GnRH-a+HRT組和OC+COS組(P<0.05)；GnRH-a+HRT組使用雌激素增殖內(nèi)膜的天數(shù)、預(yù)處理加內(nèi)膜增殖藥物總費(fèi)用顯著高于OC+HRT組和OC+COS組(P<0.05)；另外OC+COS組出現(xiàn)2例輕度卵巢過(guò)度刺激綜合征，均為移植術(shù)后出現(xiàn)輕度腹脹(表2)。

三、OC預(yù)處理時(shí)間對(duì)妊娠結(jié)局的影響

為比較OC預(yù)處理對(duì)妊娠結(jié)局的影響，將OC+HRT組根據(jù)OC處理的周期長(zhǎng)短，又分成了三組，組間統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，OC治療≥3個(gè)周期因子宮內(nèi)膜薄周期取消率顯著高于OC治療1個(gè)周期和2個(gè)周期(P<0.001)；OC治療≥3個(gè)周期臨床妊娠率低于OC治療1個(gè)周期和2個(gè)周期，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表2 三組臨床結(jié)果比較

注：△取消周期率=因子宮內(nèi)膜薄取消移植周期數(shù)/進(jìn)入內(nèi)膜準(zhǔn)備周期數(shù)。與其他兩組相比，*P<0.05

表3 OC+HRT組不同預(yù)處理時(shí)間臨床結(jié)果比較(%)

注：與其他兩組相比，*P<0.001

討 論

PCOS患者在超促排卵過(guò)程中多個(gè)卵泡發(fā)育，獲卵數(shù)和胚胎數(shù)偏多，在FET移植時(shí)往往有優(yōu)質(zhì)胚胎(本研究中所有患者均至少有1個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎移植)，故選擇合適的內(nèi)膜準(zhǔn)備方式對(duì)于改善子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而影響FET成功率具有重要意義。PCOS患者由于月經(jīng)周期不規(guī)律、排卵障礙，常采用HRT和促排準(zhǔn)備內(nèi)膜，而PCOS患者的血清FSH/LH水平多呈倒置狀態(tài)，高水平LH可激活腺苷酸環(huán)化酶和磷酸酶C信號(hào)通路，使得子宮內(nèi)膜提前發(fā)生蛻膜化，影響子宮內(nèi)膜容受性[5]。在本研究中，使用GnRH-a和OC均使患者LH水平顯著下降，改變血清FSH/LH水平倒置狀態(tài)，可以改善PCOS患者高LH對(duì)內(nèi)膜容受性的損害。

一、GnRH-a降調(diào)節(jié)對(duì)PCOS患者FET的影響

大量研究表明，GnRH-a可改善子宮內(nèi)膜容受性[6]，主要機(jī)制為：(1)整合素αVβ3通過(guò)介導(dǎo)滋養(yǎng)層細(xì)胞與子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞之間的作用參與胚胎黏附，而GnRH-a可以增加子宮內(nèi)膜整合素αVβ3的分泌[7]；(2)研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲，而GnRH-a能夠通過(guò)干擾TGF-β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，阻止了TGF引起的脫膜細(xì)胞凋亡[8]；(3)研究顯示，使用超長(zhǎng)方案治療后IVF患者的著床率提高，考慮因較長(zhǎng)時(shí)間的閉經(jīng)使子宮內(nèi)膜中胞飲突數(shù)量增多[9]。

本研究中GnRH-a作用14 d左右可以達(dá)到有效的垂體降調(diào)節(jié)，相對(duì)以往大部分研究中作用28～35 d后HRT，本研究明顯縮減了FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備的時(shí)間，方便患者。本研究中三組患者早期流產(chǎn)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明即使在注射1.5 mg GnRH-a后垂體功能需要40～45 d恢復(fù)正常，但充足的黃體支持后降調(diào)節(jié)對(duì)早期妊娠未造成不利影響。

本研究結(jié)果顯示，達(dá)菲林降調(diào)節(jié)后血清LH/FSH值、E2水平明顯低于達(dá)英-35治療后，提示多囊卵巢綜合征患者使用達(dá)菲林預(yù)處理改變LH/FSH比例失調(diào)的效果明顯優(yōu)于口服避孕藥。考慮到達(dá)菲林組過(guò)低的E2水平不利于胚胎著床[10]，采用了雌激素遞增方法，而低水平的雌二醇導(dǎo)致GnRH-a+HRT組使用雌激素增殖內(nèi)膜的天數(shù)明顯增多OC+HRT組，且預(yù)處理加內(nèi)膜增殖藥物總費(fèi)用更昂貴。但GnRH-a+HRT組患者因子宮內(nèi)膜薄取消移植周期率明顯低于OC+HRT組，提示GnRH-a處理后子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素反應(yīng)性更好，內(nèi)膜生長(zhǎng)更佳。

二、OC的預(yù)處理對(duì)PCOS患者FET的影響

研究發(fā)現(xiàn)口服避孕藥達(dá)英-35同時(shí)有抗雄激素和孕激素作用，提高血漿性激素結(jié)合蛋白水平從而降低游離雄激素，改善PCOS患者子宮內(nèi)環(huán)境及全身內(nèi)分泌狀態(tài)[11]。因此PCOS患者行IVF-ET前應(yīng)用OC預(yù)治療，雖然延長(zhǎng)了治療周期，但是由于改善了PCOS內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)，同時(shí)由于卵巢反應(yīng)性的改善，Gn用量的減少，也使得OHSS風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，用藥費(fèi)用也大大降低[12]，從而認(rèn)為，PCOS患者行IVF-ET前應(yīng)用OC預(yù)處理是一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的方法。但Grow等[13]研究發(fā)現(xiàn)，患者應(yīng)用OC后較自然周期子宮內(nèi)膜變薄，可能導(dǎo)致著床失敗。而Duvan等[14]的研究提示年齡大的婦女在促性腺激素釋放激素拮抗劑方案IVF-ET前使用OC可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，而對(duì)年輕的婦女子宮內(nèi)膜的厚度并無(wú)影響。因此，是否應(yīng)用口服避孕藥預(yù)處理目前仍有爭(zhēng)議。

在本研究中，雖然三組比較子宮內(nèi)膜厚度無(wú)明顯差異，但OC+HRT組因子宮內(nèi)膜薄周期取消率明顯高于GnRH-a+HRT組、OC+COS組，提示口服避孕藥后采用雌激素替代治療子宮內(nèi)膜反應(yīng)不佳，在OC治療≥3個(gè)周期更為明顯。可能的機(jī)制為：OC治療后次月周期中，胚胎種植窗的子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞的體積百分比下降，自身內(nèi)膜的體積百分比下降，推測(cè)停用OC的短期內(nèi)，避孕藥中某些成分對(duì)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)過(guò)程的影響尚未消除，使用周期時(shí)間越久影響越大[15]。本研究中口服避孕藥對(duì)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)的不利影響在OC+COS組并未體現(xiàn)，考慮為本研究對(duì)象均為PCOS患者，促排時(shí)大多數(shù)患者為多卵泡發(fā)育，雌激素水平較高，抵消了避孕藥中某些成分對(duì)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)過(guò)程的影響。

綜上所述，對(duì)于PCOS患者行FET時(shí)采用GnRH-a降調(diào)節(jié)后替代周期和達(dá)英-35預(yù)處理后替代周期或促排方案準(zhǔn)備內(nèi)膜，均可獲得滿意的種植率和臨床妊娠率。但達(dá)英-35預(yù)處理影響了下周期HRT子宮內(nèi)膜的增長(zhǎng)，增加因子宮內(nèi)膜薄的周期取消率。而使用促排卵方案有移植后卵巢過(guò)度刺激風(fēng)險(xiǎn)。因此，GnRH-a降調(diào)節(jié)雖然價(jià)格昂貴，但可作為PCOS患者更有效、安全的凍融胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。