崔世軍 郭連瑞 齊一俠 齊立行 李 楊 谷涌泉

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所，北京 100053)

紫杉醇藥物涂層球囊(drug coated balloon,DCB)動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)近年已成功用于治療冠狀動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄性病變，但少見腎動(dòng)脈狹窄應(yīng)用藥物涂層球囊治療的報(bào)道。2016年11月，我中心成功施行藥物涂層球囊結(jié)合支架治療右腎動(dòng)脈狹窄1例，隨訪24個(gè)月，血管彩超檢查右腎動(dòng)脈血流通暢，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，68歲，因高血壓8年，加重伴腎功能一過性升高9個(gè)月，超聲及CT血管造影(compute tomography angiography，CTA)檢查提示腎動(dòng)脈狹窄5個(gè)月，于2016年11月住院。查體：收縮壓170～210 mm Hg，舒張壓95～110 mm Hg，腎動(dòng)脈區(qū)未聞及血管雜音。腎動(dòng)脈彩超提示右腎動(dòng)脈狹窄(開口處，>60%)。腎動(dòng)態(tài)顯像提示右腎血流灌注減低，功能受損。CTA(圖1)提示右腎動(dòng)脈起始部狹窄伴鈣化斑塊，腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈亦有多處鈣化斑塊。入院前血肌酐最高86 μmol/L(正常值45～84 μmol/L)，服用羥苯磺酸鈣后可恢復(fù)至正常。入院時(shí)查血肌酐、總膽固醇、甘油三酯均正常。心電圖大致正常。超聲心動(dòng)圖示左室舒張功能減低。2016年11月28日行腎動(dòng)脈介入治療。

手術(shù)方法：局部麻醉，取右側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺，應(yīng)用豬尾導(dǎo)管及Cobra導(dǎo)管造影(圖2)，提示右腎動(dòng)脈起始部位局限性重度狹窄，狹窄程度超過70%，測(cè)量病變長(zhǎng)度15 mm，腎動(dòng)脈開口處直徑5 mm。因重度狹窄，同時(shí)腎動(dòng)脈角度大，超滑Cobra導(dǎo)管無法通過狹窄處，換用支撐力強(qiáng)的導(dǎo)絲及導(dǎo)引導(dǎo)管，預(yù)擴(kuò)張球囊管才能通過狹窄段，應(yīng)用直徑4 mm長(zhǎng)40 mm的球囊導(dǎo)管(美國(guó)，美敦力,Invatec)，8 atm(1 atm=101.325 kPa)擴(kuò)張狹窄段(圖3)，再應(yīng)用直徑4.5 mm長(zhǎng)60 mm紫杉醇藥物涂層球囊(北京先瑞達(dá)醫(yī)療科技有限公司，Orchid)6 atm擴(kuò)張病變段動(dòng)脈(圖4)，造影仍有20%殘余狹窄，最后用直徑5 mm長(zhǎng)15 mm球囊擴(kuò)張支架(美國(guó)，波士頓科技，Express SD)成形，再造影殘余狹窄消失(圖5)，腎動(dòng)脈恢復(fù)通暢。術(shù)后低分子肝素抗凝3天，順利出院?？诜⑺酒チ旨奥冗粮窭?種抗血小板藥物治療12個(gè)月，改為阿司匹林單抗血小板藥物治療，瑞舒伐他汀降脂治療24個(gè)月。術(shù)后第3、6、12和24個(gè)月復(fù)查血管彩超檢查，右腎動(dòng)脈支架無再狹窄，血流通暢(圖6)。查體血壓正常(一直未服用降壓藥)，血肌酐一直在正常范圍。

2 討論

動(dòng)脈硬化性腎動(dòng)脈狹窄是由于動(dòng)脈硬化斑塊增大導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄，可引起腎血流灌注降低，繼發(fā)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓升高及心功能不全；而進(jìn)行性管腔狹窄可導(dǎo)致腎缺血，引起進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害和腎功能降低等腎結(jié)構(gòu)和功能的改變，導(dǎo)致腎功能衰竭[1]，因此，腎動(dòng)脈硬化性狹窄(atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)應(yīng)得到積極有效的治療。

由于介入技術(shù)的微創(chuàng)性，經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)(percutaneous transluminal renal angioplasty，PTRA)和經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形支架植入術(shù)(percutaneous transluminal renal angioplasty with stent，PTRAS)成為目前最常用的治療腎動(dòng)脈硬化性狹窄的方法[2～4]，然而，腎動(dòng)脈支架術(shù)后有較高的再狹窄率，文獻(xiàn)報(bào)道為3.5%～53%[5，6]。因此，如何降低術(shù)后再狹窄是巨大挑戰(zhàn)。藥物洗脫球囊(drug-eluting balloon)也許是一個(gè)可行的方法。目前藥物洗脫球囊已成功應(yīng)用于治療冠脈和下肢動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄病變。其原理為通過擴(kuò)張使球囊表面涂層中的紫杉醇滲透入血管壁中，從而達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生的作用。細(xì)胞學(xué)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[6，7]結(jié)果表明，紫杉醇具有明顯的抗增殖活性。紫杉醇本身具有疏水性和濃聚于動(dòng)脈內(nèi)膜的能力，對(duì)細(xì)胞抑制作用持久，這些特性都有利于局部釋放后作用于動(dòng)脈內(nèi)膜減少再狹窄的發(fā)生。本例采用紫杉醇藥物涂層球囊，球囊上的藥物濃度為3 μg/mm2，與國(guó)際上多數(shù)臨床試驗(yàn)相同，紫杉醇的劑量要高于冠狀動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)藥物洗脫球囊[7～10]。紫杉醇藥物涂層球囊與支架的聯(lián)合使用理論上可以有效抑制支架刺激血管內(nèi)膜造成的內(nèi)膜增生。本例采用球囊預(yù)擴(kuò)張，加上紫杉醇藥物涂層球囊擴(kuò)張，以及球囊擴(kuò)張支架成形，隨訪24個(gè)月，通暢良好，綜合治療結(jié)果滿意，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步隨訪。還應(yīng)進(jìn)一步做紫杉醇藥物涂層球囊的對(duì)照研究，為腎動(dòng)脈硬化性狹窄的治療提供一種新的思路。

圖1 CTA提示右腎動(dòng)脈起始部重度狹窄伴鈣化斑塊，腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈亦有多處鈣化斑塊 圖2 豬尾導(dǎo)管造影見右腎動(dòng)脈狹窄超過75% 圖3 引導(dǎo)導(dǎo)管置于腎動(dòng)脈開口，置入直徑4 mm長(zhǎng)40 mm普通球囊(美敦力)，8 atm預(yù)擴(kuò)張1 min 圖4 于路圖模式下，在狹窄處置入直徑4.5 mm長(zhǎng)60 mm藥物涂層球囊(先瑞達(dá))，6 atm擴(kuò)張3 min 圖5 用直徑5 mm長(zhǎng)15 mm球囊擴(kuò)張支架(波士頓科技)行腎動(dòng)脈支架成形，造影腎動(dòng)脈恢復(fù)通暢 圖6 術(shù)后24個(gè)月復(fù)查彩色多普勒超聲檢查，提示右腎動(dòng)脈支架內(nèi)血流通暢