孫露新 范 瑩 謝 博 李天宇 劉鋼山

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二普通外科，沈陽 110004)

解剖異常的闌尾炎在診斷和治療上都存在一定困難，最少見的異位闌尾類型是高位肝下闌尾。此癥1955年由King[1]提出概念，即闌尾根部及盲腸位于肝臟下緣附近。腹腔鏡手術(shù)可以通過小的創(chuàng)口達(dá)到充分的腹腔探查目的，對(duì)于異位闌尾炎的診斷和治療具有明顯的優(yōu)勢。通常腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜的異位闌尾炎采用三孔法。2016年6月～2017年11月，我科成功采用單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療4例高位肝下異位闌尾炎，術(shù)后隨訪近期效果良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組4例，男2例，女2例。年齡分別為27、53、58、36歲。均因無明顯誘因的右上腹疼痛就診，時(shí)間分別為3 d、7 h、12 h、1 d。4例均伴發(fā)熱，體溫最高38.2～39.0 ℃；2例伴惡心嘔吐。查體右上腹壓痛明顯，無反跳痛、肌緊張。1例行超聲檢查，提示右上腹低回聲腫物。4例均行腹部CT檢查，提示闌尾增粗，闌尾末端及盲腸位于肝下，診斷急性肝下異位闌尾炎(圖1)。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(8.9～15.68)×109/L，2例升高。完善心臟彩超、心電圖、肝腎功能等檢查，排除手術(shù)禁忌，均于入院當(dāng)日急診行單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

仰臥位，氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。取臍部10 mm切口入腹，氣腹針建立CO2氣腹，維持腹內(nèi)壓13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar和30°腹腔鏡。向上延長切口1 cm置入2枚5 mm trocar和操作鉗、超聲刀。找到回盲部，探查見闌尾根部及盲腸位于肝下，尖端指向肝下間隙(圖2)。以超聲刀凝斷闌尾系膜，鈍性分離闌尾根部周圍系膜，闌尾動(dòng)脈以Hem-o-lok夾閉。裸化闌尾根部，距離闌尾根部約0.5 cm處以Hem-o-lok雙重夾閉(圖3)，超聲刀離斷闌尾根部切除闌尾。以內(nèi)窺鏡手術(shù)用取物器套取闌尾經(jīng)臍部切口取出。手術(shù)切口行皮下美容縫合(圖4)。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，術(shù)中無副損傷。手術(shù)時(shí)間分別為120、120、30、45 min，術(shù)中出血量分別為10、5、10、20 ml。4例術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)后第1天均下地活動(dòng)。第1例由于炎癥較重，滲出較多，經(jīng)臍留置肝下引流管一枚，3-0可吸收線經(jīng)臍繞引流管行煙包縫合，術(shù)后前3天引流量均為5 ml，于術(shù)后第3天拔除引流。4例術(shù)后第1、3天復(fù)查血常規(guī)均無明顯異常。術(shù)后無發(fā)熱、腹痛及其他不良事件發(fā)生，術(shù)后6、4、3、3 d出院。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，均無腹痛、厭食等癥狀。3例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT提示闌尾切除術(shù)后改變，無明顯異常。

3 討論

從胚胎學(xué)角度可以很好地理解異位闌尾的成因。闌尾源于中腸遠(yuǎn)側(cè)對(duì)系膜緣出現(xiàn)的一個(gè)錐形盲囊。臍帶內(nèi)的中腸于胚胎第10周返回腹腔，開始逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)。出生時(shí)共可旋轉(zhuǎn)270°，可使左下方的盲腸和闌尾旋轉(zhuǎn)到右髂部。如果中腸不旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)不全，盲腸和闌尾則可停滯于左下腹或者旋轉(zhuǎn)途中的某一部位，即形成異位闌尾[2]，包括盆位(31%)、盲腸下位(2.26%)、回腸前位(1%)和回腸后位(0.4%)，而其他位置的異位闌尾少于0.1%，這其中就包括肝下異位闌尾[2～4]。Palanivelu等[5]報(bào)道，在印度7210例闌尾炎中，肝下闌尾發(fā)生率為0.08%。

圖1 腹部CT提示：闌尾高位，末端位于肝下，闌尾增粗，周圍見滲出、積液，鄰近腹膜增厚(箭頭所示為闌尾位置) 圖2 闌尾高位，尖端指向肝下間隙 圖3 距離闌尾根部約0.5 cm處以Hem-o-lok雙重夾閉 圖4 切口縫合后外觀

異位闌尾炎臨床表現(xiàn)大多與正常闌尾炎相似，如轉(zhuǎn)移性腹痛，厭食、惡心、嘔吐等消化道癥狀以及發(fā)熱、乏力等全身癥狀。而肝下異位闌尾炎因其闌尾所在位置的特殊性，臨床表現(xiàn)類似肝膽或胃腸相關(guān)疾病[6]，主要表現(xiàn)為右上腹結(jié)腸肝區(qū)固定壓痛，同時(shí)炎癥可刺激膈神經(jīng)從而出現(xiàn)右肩背部放射痛、呃逆、嘔吐等。腹部超聲檢查可能因?yàn)殛@尾位置高造成肝下積液或者結(jié)腸和十二指腸內(nèi)氣體的影響而出現(xiàn)診斷不明確或誤診為急性膽囊炎[2]。盡管超聲檢查經(jīng)常用于兒童急性闌尾炎的檢查，99%的兒童闌尾炎均可以成像[7]，但是對(duì)于成年人，CT檢查比超聲更加靈敏[8]。CT在不典型右上腹痛和不特異的臨床癥狀診斷時(shí)更加有用，可以排除盲腸后闌尾炎[9]。本組4例均選擇腹部CT檢查。

急性闌尾炎一經(jīng)確診，均應(yīng)及早手術(shù)。腹腔鏡在急腹癥術(shù)中診斷和治療方面有一定優(yōu)勢[10]，包括明確急腹癥的病因和病灶在腹腔中的位置，可以很好地完成腹腔探查、處理腹腔粘連及滲出。近年來腹腔鏡闌尾切除術(shù)已被認(rèn)為是治療急性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[11,12]，而單孔腹腔鏡下闌尾切除術(shù)也被認(rèn)為是一種成熟的術(shù)式，包括經(jīng)臍三孔和經(jīng)臍單切口兩種[13,14]。梁俊杰等[15]提出一種瘢痕隱藏式腹腔鏡闌尾切除術(shù)。但單孔腹腔鏡治療肝下異位闌尾的報(bào)道并不多見。

單孔腹腔鏡可全方位地探查腹腔和盆腔，發(fā)現(xiàn)除闌尾以外的疾病[16]。單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平要求較高。單孔腹腔鏡手術(shù)3個(gè)通道距離較小，雖看似有一定角度，但進(jìn)入腹腔后3個(gè)器械基本處于一條直線上而產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”，容易出現(xiàn)碰撞和視野不清，從而增加發(fā)生腹腔臟器副損傷的風(fēng)險(xiǎn)[17]。我們通過調(diào)整各個(gè)trocar的深淺程度，結(jié)合術(shù)者豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，克服“筷子效應(yīng)”對(duì)手術(shù)的影響，4例均未出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪恢復(fù)良好，也證明了這一術(shù)式的安全性。

Kumar等[18]報(bào)道1例急性肝下闌尾經(jīng)腹腔鏡切除術(shù)后發(fā)生肝膿腫，術(shù)前CT已明確提示闌尾穿孔，且糞石已掉落于腹腔內(nèi)，但術(shù)中并未對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行仔細(xì)檢查，導(dǎo)致闌尾糞石遺留在肝臟表面而引起肝膿腫。提示我們，針對(duì)已發(fā)生闌尾穿孔的急性肝下異位闌尾炎，由于視野及操作的限制，腹腔鏡手術(shù)可能并非首選。

總之，單孔腹腔鏡手術(shù)治療非穿孔性肝下異位闌尾炎是可行且安全的，對(duì)于術(shù)后美容效果有要求的患者更是很好的選擇。