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        肩袖撕裂后脂肪浸潤對肩袖再撕裂的影響

        2019-02-23 02:22:28綜述張春禮審校
        中國微創(chuàng)外科雜志 2019年1期
        關鍵詞:岡上肩胛肩袖

        丁 明 綜述 張春禮 審校

        (空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院骨科運動醫(yī)學科,西安 710032)

        目前在國內,對于肩袖撕裂,特別是巨大肩袖撕裂,臨床醫(yī)師的主要精力及關注點大多集中在“如何完美地修復撕裂的肩袖”。但是肩袖撕裂,特別是巨大肩袖撕裂絕不是“一縫了之”,以下兩方面的問題值得關注:一是再撕裂,二是脂肪浸潤。這兩個問題相輔相成,互為因果。肩袖撕裂修復術后再撕裂與諸多因素有關,但多數文獻指出肩袖再撕裂的最重要危險因素是脂肪浸潤。本文綜述肩袖撕裂后脂肪浸潤對肩袖再撕裂的影響。

        1 脂肪浸潤的定義

        肩袖撕裂后脂肪浸潤最早在1989年第四屆國際肩關節(jié)外科年會上提出,巴黎大學亨利蒙多醫(yī)院骨科的Daniel Goutallier及其同事首先報道了他們的發(fā)現,肩袖損傷可以引發(fā)肩袖肌肉退變,特點是在CT圖像上肌肉被一定面積的脂肪浸潤,并經病理證實[1]。

        脂肪浸潤是指脂肪侵占了肌肉纖維萎縮后留下的空間,這種病理狀態(tài)與年齡無關,它的微觀表現為肌肉顯微結構發(fā)生變化,肌小節(jié)長度和數量減少、肌原纖維絨結和變性、被脂肪組織替代、脂肪沉積于肌束內、外和腱內[2]。脂肪浸潤一般來說具有漸進性、不可逆性,不僅在撕裂的肌肉內可以觀察到該現象,并會累及到鄰近肌肉,這個現象的發(fā)生機制目前尚不清晰。Albritton等[3]觀察到部分岡上肌撕裂,岡下肌完好的病例卻發(fā)生岡下肌脂肪浸潤,但肩胛下肌無撕裂時很少發(fā)生退變、脂肪浸潤,即使發(fā)生也比較輕。Albritton認為岡上肌慢性回縮或萎縮引起肩胛上神經牽拉,盡管岡下肌本身沒有撕裂,但最終導致岡下肌退變。

        2 脂肪浸潤的分期

        Goutallier最早提出脂肪浸潤5期分類并被廣泛接受和使用[1,4]:0期,肌肉完全正常;1期,肌肉內含部分脂肪條紋;2期,脂肪少于肌肉;3期,脂肪與肌肉等分;4期,脂肪多于肌肉。正常肩關節(jié)可出現0期和1期,2期及以上均為病理性脂肪浸潤。Goutallier采用肩關節(jié)橫斷面CT掃描,用于岡上肌評估的平面為岡上窩面積最大處作為脂肪浸潤檢測面(圖1),用于岡下肌和肩胛下肌評估的平面為2個,一是經喙突尖水平面或肩胛岡與肩胛體相會的最外側平面作為上切面,二是經肩胛盂下緣平面作為下切面,取2個平面的平均值作為脂肪浸潤分期(圖2)。

        Goutallier[4]還提出肩袖總體脂肪浸潤指數(Global Fatty Degeneration Index,GFDI),探討全面反映肩袖退變情況,GFDI為岡上肌、岡下肌、肩胛下肌三個肌肉分級的平均值。但后期的文獻較少采用,使用認可度不高。隨著MRI的普及應用。有研究[5,6]比較MRI與CT分級的一致性,認為CT(圖3)與MRI(圖4)Goutallier分級測量脂肪浸潤均有良好的可重復性,但兩者之間一致性一般。CT掃描岡上肌采用肱骨頭最高點的上一平面(5 mm),如果肩袖巨大撕裂肱骨頭上移則下移平面直到看到肌肉,岡下肌與肩胛下肌采用喙突尖和關節(jié)盂下緣2個平面,MRI掃描采用肩胛岡與肩胛骨體相會的最外側斜矢狀位的鄰近平面作為解剖位置判斷,在1個平面上定性或定量評估3塊肌肉。這2種影像學方法均可進行脂肪浸潤的Goutallier分期測量,并基于以上影像學結果提出簡化的3級分類,Goutallier 0~1期為正常,2期為中度,3~4期為重度。該分類對臨床的指導意義更加明確。在選擇觀察影像平面上,Goutallier用3個軸位CT切面,Fuchs[5]用1個MRI斜矢狀位(圖5),也有學者[7,8]用經喙突基底部的斜矢狀面(圖6),Schiefer等[9]全面評價不限定某個特定平面或圖像,認為評估所有平面后得出的分級也很統一。MRI的應用使得量化研究成為可能,Lee等[10]的研究采用量化MRI測量脂肪指數,與Goutallier評分比較,脂肪指數增高與高Goutallier分期的3、4期相關性良好,但該方法需要在MRI圖像上手動圈畫肩袖肌肉,耗時并且可能存在偏倚。Burkhart等[11]報道關節(jié)鏡下修復3、4期肩袖撕裂22例,得出結論是,肌肉脂肪浸潤超過50%可修復,但脂肪浸潤超過75%的手術效果不如50%~75%的效果好。

        圖1 岡上窩最寬處水平面CT掃描岡上肌,低信號為脂肪,分期為2期[4] 圖2 A顯示岡下肌及肩胛下肌的上切面,脂肪浸潤分期均為1期;B為下切面,脂肪浸潤分期均為2期[4] 圖3 CT橫斷面掃描顯示岡下肌脂肪浸潤0~4期[6] 圖4 MRI橫斷面掃描顯示岡下肌脂肪浸潤0~4期[6] 圖5 MRI斜矢狀位掃描,位于肩胛岡與肩胛體接觸的最外側平面,在一個面上評估4塊肌肉:1-岡上??;2-岡下肌;3-小圓??;4-肩胛下肌[5] 圖6 MRI斜矢狀面掃描,脂肪浸潤分級,肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌的分級分別為圖A:1、4、4、0期;圖B:0、3、4、0期[8]

        3 脂肪浸潤與再撕裂

        一般認為全層肩袖撕裂修復術后3~5年肩袖的再撕裂率為30%~50%[12]。Chung等[13]在108例巨大肩袖修復最少1年的隨訪中觀察到,肩袖不愈合率為39.8%(43/108);Zumstein等[14]報道27例隨訪,術后3年肩袖再撕裂率為37%,10年(23例)肩袖再撕裂率57%;Gladstone等[15]報道岡下肌脂肪浸潤2期或以上時,再撕裂率70%;Lo等[16]報道巨大肩袖撕裂累及10%~40%的肩袖,則有80%的概率發(fā)生再次撕裂;也有報道巨大肩袖撕裂約有90%以上再撕裂可能[17,18]。多數研究表明,脂肪浸潤在多方面產生影響并影響肩袖修復預后,是肩袖撕裂修復結果的重要影響因素[19~23]。Goutallier分期主要作為預后指標,在臨床上可以為醫(yī)師提供肩袖修復術的預后判斷[24~29]。

        岡上肌修復術后再撕裂與岡下肌脂肪浸潤嚴重程度高度相關。岡下肌脂肪浸潤越輕微,其療效也越好。Goutallier認為有肌肉脂肪浸潤的患者肩袖再撕裂的發(fā)生率更高,當岡下肌脂肪浸潤為2級或以上時,岡上肌的修復再撕裂率為50%[1,4],但也有報道再撕裂率達70%[15],因此Goutallie建議在肌肉發(fā)生不可逆損害之前修復寬大肩袖撕裂更佳[1]。Gladstone等[15]認為大多數病例中肌肉脂肪浸潤程度越大,預后則越差,肌肉萎縮和脂肪浸潤是唯一且獨立的影響因素;并且脂肪浸潤在肩袖修復術后有顯著進展,再撕裂者比愈合者進展更加明顯。肩袖肌肉萎縮和脂肪浸潤,特別是岡下肌,在決定修復術后功能療效方面起決定作用。肩袖修復成功并不會導致肌肉退變改善或逆轉,相反,修復失敗導致肌肉退變顯著進展。Jensen等[30]研究認為,血小板源性生長因子受體(PDGFR)β+PDGFRα+細胞直接影響大鼠肩袖撕裂后的纖維化和脂肪變性。此外,CWHM-12(一種小分子αv整合素抑制劑)治療可抑制PDGFRβ+PDGFRα+細胞的纖維化,因此臨床上圍手術期PDGFRβ+PDGFRα+細胞抑制可限制肩袖組織變性,并最終提高肩袖撕裂的手術效果。meta分析顯示脂肪浸潤和再撕裂率與肩袖修復結果關系密切,但臨床療效方面,由于混雜因素太多,不能確定是否受到了影響[31]??傊珿outallier分期對預后有重要意義,并且我們建議在肌肉發(fā)生嚴重脂肪浸潤之前實施肩袖修復可能能夠取得最好的治療效果。

        4 脂肪浸潤發(fā)生的時間

        目前關于脂肪浸潤何時發(fā)生的研究結果差異很大。在兔模型切斷岡上肌腱,組織學研究顯示4周后肌腹脂肪組織增加[32]。Goutallier認為,癥狀存在半年,半數已發(fā)生嚴重退變[1]。但Melis等[6]回顧1688例術前、術后影像學資料,認為中度浸潤見于癥狀首發(fā)后43個月,嚴重浸潤見于67個月;岡下肌撕裂與脂肪浸潤關系密切;Goutallier分期2期是不可逆轉的轉折點;岡下肌脂肪浸潤在其本身撕裂后及多肌腱撕裂后明顯增加,癥狀發(fā)生后時間越長增加越明顯,年齡越大越嚴重,岡下肌脂肪浸潤嚴重程度與癥狀首發(fā)到成像之間的時間關系密切,中度浸潤出現在癥狀發(fā)生后平均2年半,重度浸潤出現在癥狀發(fā)生后平均4年,并建議如果可能,應在此時間前進行手術修復。

        5 脂肪浸潤的轉歸

        多數學者[33,34]觀察到,脂肪浸潤修復術后不僅沒有減輕,反而還有加重趨勢。Melis等[6]認為脂肪浸潤與肌力喪失有關,不會因肩袖修復而改變。證實逆轉的報道較少,Fabbri等[35]認為手術治療完全性肩袖撕裂可能能夠減少涉及肌腹部位的脂肪浸潤。

        6 小結

        肩袖撕裂,特別是大~巨大肩袖撕裂,僅僅關注縫合修復技術是遠遠不夠的,再撕裂以及與之密切相關的肌腱回縮、肌肉萎縮、脂肪浸潤應該引起足夠的重視。術前和術后均應進行CT或MRI脂肪浸潤常規(guī)Goutallier分期評估,對病例、術式選擇、結果預期以及康復均有指導意義。就目前而言,肩袖成功修復術后,肌肉萎縮及肌力有可能好轉,脂肪浸潤可能不再進展,但對2期以上以及修復失敗的病例,逆轉的可能性不大甚至繼續(xù)進展。要想進一步提高肩袖修復,特別是巨大肩袖修復的臨床效果,可能需要深入研究脂肪浸潤的機制、路徑,采取阻斷進展和促進逆轉的額外措施,才能達到大幅度提高療效的目的。

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