張衛(wèi)東 俞遠(yuǎn)林 彭俊璐 鮑勝華 王 泉 陳曉鵬

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，蕪湖 241001)

傳統(tǒng)張力縫合的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～20%[1]，近30年來，無張力修補(bǔ)術(shù)的采用使術(shù)后復(fù)發(fā)顯著減少，但總體復(fù)發(fā)率仍有1%～4%[2]，復(fù)發(fā)疝術(shù)后再復(fù)發(fā)率更是高達(dá)11.7%～30.0%[3,4]。對復(fù)發(fā)性腹股溝疝的再手術(shù)方式，近年的指南均建議避開前次手術(shù)所造成的解剖困難，采用另一種入路手術(shù)[5,6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)用于治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝逐漸增多，但其經(jīng)驗仍有待總結(jié)。2013年7月～2017年7月，我們采用腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal repair，TAPP)治療成人復(fù)發(fā)性腹股溝疝76例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組76例，男73例，女3例。年齡30～85歲，(67.4±15.8)歲。單側(cè)復(fù)發(fā)72例(左側(cè)32例，右側(cè)40例)，雙側(cè)復(fù)發(fā)4例。第1次復(fù)發(fā)71例(93.4%)，第2次復(fù)發(fā)5例(6.6%)。前次手術(shù)方式為疝環(huán)填充式無張力修補(bǔ)56例，平片修補(bǔ)(Lichtenstein術(shù))12例，傳統(tǒng)組織縫合修補(bǔ)7例，TAPP 1例。此次手術(shù)距離前次手術(shù)的間隔時間為3個月～9年，(28.0±12.0)月。疝囊最大徑2.0～15.0 cm，疝環(huán)直徑1.5～6.0 cm。難復(fù)性疝8例(10.5%)，超聲提示疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜6例，腸管2例；嵌頓疝2例，超聲提示大網(wǎng)膜1例，結(jié)腸1例；無絞窄性疝。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：能耐受全麻和二氧化碳?xì)飧骨覠o其他手術(shù)禁忌證的復(fù)發(fā)性腹股溝疝。

1.2 手術(shù)方法

仰臥位，氣管插管或喉罩全麻，置導(dǎo)尿管。臍上緣小切口建立氣腹，氣腹壓維持在11～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar和腹腔鏡，改頭低腳高10°～15°，患側(cè)稍抬高。在腹腔鏡監(jiān)視下，平臍水平左、右側(cè)腹直肌外緣各置入5 mm或12 mm trocar作為操作孔。先探查腹腔，如有腹腔粘連，小心分離并避免腸管損傷，分離粘連后觀察腹股溝區(qū)，明確疝的位置、疝環(huán)大小、疝的類型和疝內(nèi)容物情況，尤其注意疝環(huán)周圍腹膜增厚、粘連、瘢痕形成及前次手術(shù)所置補(bǔ)片及其變化等。于疝環(huán)上方約2.0 cm處切開腹膜，游離腹膜前間隙及疝囊，視情況完全游離疝囊或橫斷。原則上游離范圍應(yīng)外達(dá)髂前上棘，內(nèi)越過恥骨聯(lián)合，上達(dá)聯(lián)合肌腱以上2～3 cm，外下方達(dá)內(nèi)環(huán)下方6 cm，內(nèi)下方越過恥骨梳韌帶2 cm。游離完成后，將巴德3DMax補(bǔ)片或適當(dāng)裁剪的國產(chǎn)聚丙烯補(bǔ)片自觀察孔或右側(cè)12 mm操作孔送入腹腔，置入腹膜前間隙展平，使之完全覆蓋肌恥骨孔或至少充分覆蓋疝環(huán)。用3-0可吸收縫線分別于腹直肌、恥骨梳韌帶及內(nèi)環(huán)口外上方縫合固定補(bǔ)片(3DMax補(bǔ)片不固定)，連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜切口及疝囊橫斷切口。

2 結(jié)果

76例均完成TAPP手術(shù)(圖1)。其中19例使用巴德3DMax補(bǔ)片，57例使用國產(chǎn)15 cm×15 cm聚丙烯補(bǔ)片。手術(shù)時間40～155 min，(60.3±21.5)min，其中72例單側(cè)復(fù)發(fā)疝手術(shù)時間(51.8±17.6)min，4例雙側(cè)復(fù)發(fā)疝分別為90、82、155、88 min。對比前次疝修補(bǔ)手術(shù)的術(shù)后診斷，術(shù)中確診真性復(fù)發(fā)疝10側(cè)(12.5%，10/80)，其中1例雙側(cè)復(fù)發(fā)疝均為真性復(fù)發(fā)，假性復(fù)發(fā)疝70側(cè)(87.5%，70/80)。副損傷3例(3.9%)，包括：輸精管損傷1例，術(shù)中縫合修復(fù)；腹壁下血管損傷1例，腹壁下血管和生殖血管損傷1例，均予血管縫線縫扎或縫合止血。術(shù)后無腹腔出血、腹壁血腫及睪丸壞死等不良后果，無腸管、膀胱損傷。術(shù)后住院時間2～8 d，中位數(shù)3 d。

76例隨訪時間4～36(21.4±10.3)月。術(shù)后并發(fā)癥6例(7.9%)，包括需要抽液治療的血清腫5例(6.6%)，陰囊血腫1例(1.3%)，保守治療治愈。無補(bǔ)片感染、切口感染、腸梗阻及長期疼痛(時間超過3個月)等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。再次復(fù)發(fā)1例(1.3%)，其首次手術(shù)為傳統(tǒng)的組織縫合修補(bǔ)，術(shù)后1年復(fù)發(fā)；二次手術(shù)采用TAPP術(shù)，分離腹膜前間隙后置入國產(chǎn)補(bǔ)片，3點縫合法固定，術(shù)后第3日恥骨結(jié)節(jié)外上方有基底直徑約3 cm半球形包塊突出，疑似復(fù)發(fā)，暫予以觀察，3個月后排除血清腫、積液及組織腫脹，確診疝復(fù)發(fā)，再次予以TAPP手術(shù)修補(bǔ)(圖2)，隨訪1年無復(fù)發(fā)。

圖1 右側(cè)腹股溝疝網(wǎng)塞修補(bǔ)后復(fù)發(fā)行TAPP手術(shù)中所見：A.疝環(huán)(圓)，其右前緣可見網(wǎng)塞及線結(jié)(白箭頭)；B.肌恥骨孔腹膜前間隙完全分離；C.補(bǔ)片放置與固定；D.關(guān)閉腹膜 圖2 左側(cè)復(fù)發(fā)疝TAPP修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)再次TAPP手術(shù)中所見：A.原補(bǔ)片(橢圓)、復(fù)發(fā)疝環(huán)(白箭頭)及腹壁下血管(白線段)；B.疝環(huán)(橢圓)周邊腹膜前間隙分離完成；C.補(bǔ)片放置與固定；D.關(guān)閉腹膜

3 討論

3.1 TAPP手術(shù)對復(fù)發(fā)腹股溝疝的診斷價值

復(fù)發(fā)性腹股溝疝分為真性復(fù)發(fā)疝、遺留疝和新發(fā)疝三種情況，后二者又稱為假性復(fù)發(fā)疝。這三種情況雖然理論上有區(qū)別，但術(shù)前作出區(qū)分是極其困難的，即使在再次手術(shù)中，由于前次手術(shù)所造成的瘢痕增生、局部解剖結(jié)構(gòu)破壞和層次改變，區(qū)分復(fù)發(fā)疝的類型也非常不易[7]。TAPP手術(shù)可以自腹腔內(nèi)直接觀察腹股溝區(qū)，明確復(fù)發(fā)疝的疝出位置，與前次手術(shù)的術(shù)中診斷作對比即可判斷是真性復(fù)發(fā)(原位復(fù)發(fā))還是假性復(fù)發(fā)(新發(fā)疝或者遺留疝，此二者實際上無從區(qū)分)。

3.2 腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及TAPP手術(shù)對復(fù)發(fā)疝的治療價值

疝復(fù)發(fā)的原因，我們認(rèn)為可歸納為三點：①病人方面的原因，如高齡、肥胖、腹腔內(nèi)壓力過高、吸煙、術(shù)后過早重體力勞動及膠原代謝障礙等；②外科手術(shù)方面的原因，包括手術(shù)原理缺陷、手術(shù)操作不規(guī)范及補(bǔ)片太小等；③感染，其發(fā)生與病人免疫力低及手術(shù)操作均有關(guān)。病人方面的原因是疝修補(bǔ)手術(shù)本身所不能解決的。因此，選擇更符合解剖學(xué)和生理學(xué)原理的手術(shù)方式、規(guī)范的手術(shù)操作及合適的補(bǔ)片對避免疝復(fù)發(fā)尤為關(guān)鍵。周建平等[8]認(rèn)為以封堵肌恥骨孔為原理的腹膜前修補(bǔ)術(shù)在理論上是最合理的術(shù)式，并推斷腹腔鏡后入路術(shù)式——完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal repair, TEP)、TAPP、經(jīng)腹腔部分腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal partial extraperitoneal repair, TAPE)等——會逐漸成為主流術(shù)式。我們體會腹腔鏡直接觀察能夠避免遺留疝，明確原補(bǔ)片是否過小、卷曲、折疊、移位等疝復(fù)發(fā)的根本原因，明確原補(bǔ)片與腹膜、腹壁血管、精索血管、輸精管、膀胱、腸管等是否有粘連及粘連形態(tài)、嚴(yán)重程度等，進(jìn)而據(jù)此選擇合理的游離策略以及是否需要改變術(shù)式為TAPE或腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入疝修補(bǔ)術(shù)(intraperitoneal on-lay mesh, IPOM)等[9,10]，從而在保證療效的同時確保安全。TAPP手術(shù)切口小且遠(yuǎn)離腹股溝區(qū)，避免對腹股溝區(qū)組織的再破壞，不僅疼痛輕、恢復(fù)快，也極大地降低了感染和神經(jīng)損傷的可能。因此，就目前來說，在生產(chǎn)出合適的TAPE適用的補(bǔ)片及固定器械以前[8]，從手術(shù)原理的合理性、手術(shù)操作的難易程度及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮，TAPP可作為前入路術(shù)后復(fù)發(fā)疝的首選術(shù)式。本組76例治療效果滿意。

3.3 TAPP手術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的技術(shù)要點

3.3.1 游離腹膜，建立腹膜前間隙 游離腹膜建立腹膜前間隙是TAPP手術(shù)第一步，對于初次疝手術(shù)來說并無困難，但對于復(fù)發(fā)疝而言，其難易程度差異極大，需要根據(jù)不同的情況采取相應(yīng)的策略。結(jié)合文獻(xiàn)[9,10]及本組經(jīng)驗分析，大致可能遇到以下幾種情況：①原手術(shù)未涉及腹膜前間隙(本組64例)，如單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)、傳統(tǒng)組織縫合修補(bǔ)術(shù)、Lichtenstein手術(shù)等，腹膜前間隙基本正常，游離腹膜多無困難。②原手術(shù)雖涉及腹膜前間隙，但所用補(bǔ)片與腹膜無粘連或者粘連面積較小(本組10例)，此時游離腹膜略有困難，但一般仍可以完全顯露肌恥骨孔。以上兩種情況可以實施標(biāo)準(zhǔn)的TAPP(圖1)。③原手術(shù)或感染造成腹膜前間隙內(nèi)粘連嚴(yán)重且面積較大，無法完整顯露肌恥骨孔區(qū)，但仍可以將疝環(huán)周圍腹膜游離出相當(dāng)?shù)目臻g，能置入修剪后的補(bǔ)片，且該補(bǔ)片大小超出疝環(huán)的距離足夠，同時要滿足腹膜縫合后能完全覆蓋補(bǔ)片，此種情況可以施行變通的TAPP手術(shù)(圖2)(本組2例)。如果估計腹膜縫合后不能完全覆蓋補(bǔ)片，則須改用防粘連補(bǔ)片行TAPE(本組未遇到)。④多次復(fù)發(fā)、多次手術(shù)者其疝環(huán)附近的腹膜前間隙完全粘連閉合，腹膜無法游離，此時已不可能進(jìn)行腹膜前修補(bǔ)，應(yīng)改用防粘連補(bǔ)片行IPOM或改開放手術(shù)(本組未遇到)。本組75例原手術(shù)為前入路修補(bǔ)，腹膜游離總體難度不大，經(jīng)上述相應(yīng)處理后均完成TAPP；1例為后入路修補(bǔ)TAPP術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)原補(bǔ)片外側(cè)部分修補(bǔ)牢固，補(bǔ)片內(nèi)側(cè)部分(約1/4)卷曲折疊導(dǎo)致直疝區(qū)域覆蓋不全造成復(fù)發(fā)，切除補(bǔ)片皺縮部分，仍能分離出足夠的腹膜前間隙，仍取國產(chǎn)補(bǔ)片裁剪成合適大小及形狀，充分覆蓋缺損區(qū)域，外側(cè)與原補(bǔ)片瘢痕橋接，沿疝缺損周邊縫合固定，縫合腹膜切口時使腹膜完全覆蓋補(bǔ)片，完成再次TAPP(圖2)。本組3例游離腹膜過程中發(fā)生副損傷，均與疝環(huán)邊緣緊密粘連有關(guān)，均即時處理，未造成嚴(yán)重后果。我們建議復(fù)發(fā)疝的TAPP手術(shù)應(yīng)由腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)驗豐富的術(shù)者施行，謹(jǐn)慎操作，以免損傷重要血管臟器并避免再次復(fù)發(fā)。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到腹腔鏡技術(shù)一定意義上的探查屬性，必要時改變術(shù)式行IPOM、TAPE或開放手術(shù)，不可強(qiáng)行實施TAPP手術(shù)。

3.3.2 處理疝囊 游離疝囊時應(yīng)注意思考如何避免損傷和如何利用疝囊關(guān)閉腹膜切口，而非強(qiáng)調(diào)將疝囊完整游離。如果疝囊較小或較容易游離，可將其完整游離；如果疝囊較大或粘連較緊密，則不需也不應(yīng)完全游離。復(fù)發(fā)疝的疝囊往往自原修補(bǔ)物的一側(cè)突出，分離時應(yīng)將其對側(cè)粘連較輕的部分多分離一些，以便縫合腹膜切口時減小張力。面積過大的游離可能增加術(shù)后陰囊血腫的發(fā)生幾率。本組1例因術(shù)中游離疝囊較多而發(fā)生陰囊血腫。由于腹膜前粘連，復(fù)發(fā)疝術(shù)后發(fā)生血清腫并不罕見，必要時應(yīng)穿刺抽吸治療。

3.3.3 補(bǔ)片的置入與固定 關(guān)于補(bǔ)片大小，原則上與初發(fā)疝一樣，要求覆蓋整個肌恥骨孔區(qū)。但對于復(fù)發(fā)疝而言，有時不能充分建立腹膜前間隙，肌恥骨孔無法完全顯露，此時要求補(bǔ)片至少可以充分覆蓋疝門邊緣足夠范圍，在此基礎(chǔ)上盡可能多地覆蓋肌恥骨孔區(qū)。補(bǔ)片固定可采用縫合、生物膠水、疝釘?shù)确椒?。考慮到費(fèi)用的關(guān)系，本組均采用可吸收線縫合固定補(bǔ)片，要注意的是打結(jié)不應(yīng)過緊，打結(jié)過緊會造成補(bǔ)片褶皺，亦有可能壓迫神經(jīng)造成術(shù)后疼痛。

總之，我們體會，TAPP技術(shù)對明確腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的確切類型具有獨(dú)特的價值，用于治療成人復(fù)發(fā)性腹股溝疝具有效果確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，對于具備一定腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者可作為前入路術(shù)后復(fù)發(fā)疝的優(yōu)選術(shù)式。