李冬梅 ，肖亦爽 ，張 黎 ，杜 娟 ，高 青

小兒腦性癱瘓，簡稱腦癱 （children’s cerebral palsy，CP），指自受孕開始至嬰兒期小兒腦部出現(xiàn)非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導致的一系列綜合征。主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常?？珊喜⒅橇φ系K、癲癇、感知覺障礙、交流障礙、行為異常及其他異常等[1]。我國現(xiàn)有400萬～500萬腦癱患兒，有42%～45%的致殘率，每年新增腦癱患兒3萬～4萬[2]。斜視是腦癱的主要合并癥之一，發(fā)生率可高達為39%～50%[3-4]，有效治療斜視對于提高腦癱患兒生活質(zhì)量，判斷預后和指導治療非常重要[5]。另外，斜視的檢查還可以作為判斷康復療效的指標之一[6]。目前腦癱性斜視的治療方法多數(shù)是在患兒3歲以后行手術矯正。我們在臨床中對腦癱性斜視的患兒采用推拿結合頭針治療，取得了一定的效果，現(xiàn)將研究情況報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2015年12月—2017年2月期間，在云南中醫(yī)學院門診部就診的月齡為6～72個月的腦癱斜視患兒60例，隨機分為2組：研究組（推拿聯(lián)合頭針治療）30例；對照組（單純推拿）30例，研究組：男性13 例，女性 17例，平均月齡(40.66±16.68)個月，組內(nèi)最大月齡71.30個月，最小月齡8.55個月,無智力障礙10例，伴智力障礙20例（其中輕中度12例，重度8例）；對照組：男性 16例，女性14例，平均月齡(39.82±15.98)個月，組內(nèi)最大月齡71.61個月，最小月齡7.17個月,無智力障礙12例，伴智力障礙18例（其中輕中度11例，重度7例）。兩組患兒性別、年齡、斜視度、智力情況均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 腦癱診斷標準[7]必備條件：（1）中樞性運動障礙持續(xù)存在嬰幼兒腦發(fā)育早期（不成熟期）發(fā)生：抬頭、翻身、坐、爬、站和走等大運動功能和精細運動功能障礙，或顯著發(fā)育落后。功能障礙是持久性、非進行性，但并非一成不變，輕癥可逐漸緩解，重癥可逐漸加重，最后可致肌肉、關節(jié)的繼發(fā)性損傷。（2）運動和姿勢發(fā)育異常包括動態(tài)和靜態(tài)，以及俯臥位、仰臥位、坐位和立位時的姿勢異常，應根據(jù)不同年齡段的姿勢發(fā)育而判斷。運動時出現(xiàn)運動模式的異常。（3）反射發(fā)育異常主要表現(xiàn)有原始反射延緩消失和立直反射（如保護性伸展反射）及平衡反應的延遲出現(xiàn)或不出現(xiàn)，可有病理反射陽性。（4）肌張力及肌力異常大多數(shù)腦癱患兒的肌力是降低的；痙攣型腦癱肌張力增高、不隨意運動型腦癱肌張力變化（在興奮或運動時增高，安靜時減低）?？赏ㄟ^檢查腱反射、靜止性肌張力、姿勢性肌張力和運動性肌張力來判斷。主要通過檢查肌肉硬度、手掌屈角、雙下肢股角、腘窩角、肢體運動幅度、關節(jié)伸展度、足背屈角、圍巾征和足跟觸耳試驗等確定。參考條件：（1）有引起腦癱的病因?qū)W依據(jù)。（2）可有頭顱影像學佐證（52%～92%）。推薦腦性癱瘓的診斷應當具備上述四項必備條件，參考條件幫助尋找病因。

1.2.2 斜視的診斷標準[8]共同性斜視：（1）眼球運動無障礙；（2）斜視角在任何注視方向上無變化；(3)左、右眼分別注視時的斜視角相等或相差≤10△；(4)向上、下方注視時的斜視角相差＜10△（注：旁中心注視者在雙眼分別注視時的斜視角不相符）。非共同性斜視：（1）眼球運動異常或有障礙；（2）斜視角在不同注視方向上不相等；（3）左、右眼分別注視時的斜視角相差＞10△；(4)向上、下方注視時的斜視角相差＞10△。

1.2.3 智力障礙診斷及分級標準 智力障礙診斷標準[9]：（1）一般智能明顯低于平均水平，個體測量智商(IQ)值為70或70以下。（嬰幼兒可根據(jù)臨床判斷其智能明顯低于平均水平，因為現(xiàn)在有的智力測驗不能提供其智商值）。（2）同時存在適應功能缺陷或損害，即與其年齡和群體文化標準相應的個體功能的缺損，如社交技能、社會責任、交談、日常生活料理、獨立和自給能力的缺損。（3）發(fā)生在發(fā)育時期，即18歲以前發(fā)病。

智力障礙分級標準[10]：一級（極重度智力低下）：發(fā)展商（DQ）≤25，適應性行為極重度；二級（重度智力低下）：發(fā)展商（DQ）26～39,適應性行為重度。三級（中度智力低下）：發(fā)展商（DQ）40～54,適應性行為中度。 四級（輕度智力低下）：發(fā)展商（DQ）55～75,適應性行為輕度。

1.3 納入標準

（1）符合上述腦癱診斷標準；（2）符合上述斜視診斷標準；（3）患兒年齡在 6～72 月齡，男女不限；（4）患者家長知情同意本次研究，簽署同意書。

1.4 排除標準

（1）伴有一級智力障礙者；（2）斜視因屈光不正(中高度遠視)、先天性視神經(jīng)萎縮等因素造成者。

1.5 分組及方法

隨機分為研究組和對照組。其中研究組30例，進行推拿、頭針聯(lián)合治療，對照組30例進行僅采用推拿治療。

研究組 采用推拿和頭針聯(lián)合治療。推拿治療手法：一指禪推法、合按法、按摩法、振法、點法等。手法宜輕柔緩和，以意導氣，氣貫掌指。(注：合按法是用雙手拇指或手掌同時按患兒頭部兩側(cè)的相同穴位或部位，且操作時兩手指、掌的下壓力方向要保持正向?qū)?。按摩法是在按法的基礎上加上摩法，速度宜緩。)主要選穴及部位：腹、脊柱、太陽、睛明、攢竹、魚腰、絲竹空、承泣、瞳子髎、風池、天門、坎宮、眼眶、雙側(cè)顳部等。操作：（1）患兒仰臥位。開天門、推坎宮、分推前額、按摩太陽各36次；一指禪推眼眶、抹眼眶各5～6遍；雙手同時點睛明配瞳子髎、攢竹配絲竹空、魚腰配承泣，各10次；雙指合按太陽、雙掌合按顳部，各5～6次；掌振百會3次；按揉頭部五經(jīng)3遍；鉤揉風池 5～6次；摩腹 5 min。（2）患兒俯臥位。捏脊3遍。頭針治療 取穴：四神聰（針尖朝向百會穴），雙側(cè)頭維（針尖向后）、運用區(qū)、言語三區(qū)、運動區(qū)（上、中、下交替選用）、視區(qū)。操作：患兒采用抱坐位，局部常規(guī)消毒，選用0.30mm×13mm毫針平刺，留針30 min，留針期間不行針。療程：隔天治療1次，一周治療3次，12次為一療程，共治療4個療程。

對照組 僅采用推拿治療，推拿治療方法及療程同研究組。

1.6 觀察指標

以斜視度作為主要觀察指標。分別于治療前、治療4個月后檢測。因患兒配合性差，無法使用同視機檢查，故采用Hirschberg角膜映光法進行檢查 。Hirschberg角膜映光法：把燈光放于病人正前方，與病人眼球呈水平，位于病人的正中平面上，距離33cm，觀察病人角膜上的映光點。注視眼的映光點位于瞳孔的中央，偏斜眼角膜上的映光點位于非中央部位。角膜映光點偏離瞳孔中央1 mm，相當于視軸偏斜7°(15△)。如果角膜映光點位于瞳孔緣，視軸偏斜約2 mm，相當于15°(30△);角膜映光點位于瞳孔緣與角膜緣中間，大約偏斜4 mm,相當于30°(60△);映光點位于角膜緣相當于 45°(90～100△)。

1.7 療效判定標準[11]

治愈：眼位基本正位（約＜10°），外觀滿意。好轉(zhuǎn)：眼位改善，但仍殘留一定斜視度，20°＞眼位偏斜＞10°。無效：眼位無明顯變化。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件對該兩組數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用百分率和構成比描述，組內(nèi)比較采用卡方檢驗；計量資料采用單因素方差分析（ANOVA），用均數(shù)±標準差（s）描述，采用配對 t檢驗作同組前后比較，當P＜0.05則認為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后斜視度變化情況

經(jīng)統(tǒng)計分析，本研究的斜視度數(shù)據(jù)均滿足正態(tài)分布。治療前2組斜視度基線比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義，2組之間具有可比性。治療4個月后，2組斜視度均較治療前有明顯降低，經(jīng)配對t檢驗，研究組（t=14.25），治療組（t=9.10），均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。比較2組治療后斜視度，P=0.007，有統(tǒng)計學意義（表 1）。

表1 研究組和對照組治療前后斜視度比較（

表1 研究組和對照組治療前后斜視度比較（

注：*2 組治療前后比較，P＜0.05；#2 組治療后比較，P＜0.05

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2.2 2組臨床療效比較

治療4個月后，研究組的總有效率為96.67%，明顯高于對照組的 83.33%（表 2），經(jīng)檢驗，χ2=6.26，P＜0.05，有統(tǒng)計學意義。

表2 研究組和對照組治療4個月后臨床療效比較（例數(shù)）

2.3 治療效果與患兒智力障礙程度的相關性分析

綜合2組治療效果，與患兒智力障礙程度相關性分析,χ2=20.85，P=0.000，差異有統(tǒng)計學意義，總的治療效果與患兒智力障礙程度有相關性，r=0.59。研究組和對照組的治療效果與患兒智力障礙程度之間的相關性分析，相關系數(shù)分別為：研究組r=0.607，對照組r=0.642，均有統(tǒng)計學意義。（表3）

表3 治療效果與患兒智力障礙程度的相關性分析（例數(shù)）

3 討論

斜視屬中醫(yī)學“目偏斜”范疇。古稱視岐、目仰視、神珠將反、瞳神反背、墜睛、小兒通睛、雙目睛通等。多為肝腎虧損、經(jīng)絡不通所致，治療以滋補肝腎、通經(jīng)活絡、調(diào)節(jié)陰陽為主。兒童視覺發(fā)育的關鍵期是從出生至3歲，腦癱一般在1歲后即可確診，且腦癱性斜視不同于先天性斜視，應盡可能推遲手術，手術治療時間至少推遲到5歲或更晚[12]。因此，我們可以有充足的時間在其視覺發(fā)育的關鍵期對其進行保守治療。

腦癱性斜視,其本在腦，其表在目。《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣皆注于目，……而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中。故邪中于項，因逢身之虛，其入深則隨眼系以入于腦，……。邪中其精，其精所中，不相比也，則精散，精散則視歧，故見兩物。”可見，諸脈皆上系于目，會于腦，眼和腦在生理上、病理上關系密切。頭針及頭部推拿作用于腦的同時對眼的經(jīng)絡氣血也有統(tǒng)攝調(diào)節(jié)作用，能起到腦眼兼治的作用。睛明、攢竹屬足太陽膀胱經(jīng)，穴位區(qū)有內(nèi)直??；魚腰穴區(qū)有上直肌；瞳子髎屬足少陽膽經(jīng)，穴區(qū)附近有外直肌；承泣屬足陽明胃經(jīng)，穴區(qū)深層眶內(nèi)有下直肌、下斜肌;太陽穴區(qū)有支配眼肌的動脈分布；球后穴區(qū)有下直肌、下斜肌。通過推拿上述眼周穴等，可舒經(jīng)通絡、調(diào)節(jié)陰陽，直接促進眼部血液循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)，調(diào)節(jié)眼外肌的功能，以治其表。摩腹、捏脊健脾通絡，調(diào)節(jié)患兒整體機能，提高臨床療效。頭針選穴符合針灸“近距選穴”原則。腦癱性斜視，病本在腦，在頭皮部位選區(qū)針刺，距腦最近，可疏通頭部經(jīng)絡之氣，運行氣血，濡養(yǎng)腦竅，以治其本。

目前針灸推拿治療本病多為單獨治療，本研究在中醫(yī)理論的指導下，結合現(xiàn)代醫(yī)學對腦癱性斜視的認識，采用了推拿與頭針聯(lián)合的方法進行治療。臨床選用患者頭部、眼部、任督二脈進行治療，以達通經(jīng)活絡、開竅醒腦、調(diào)節(jié)陰陽之功效。推拿采用了合按法、按摩法、腧穴配對點法等特色手法，使筋攣者得舒、筋弱者得強、筋馳者得和、筋縮者得長。本法頭針取穴少、刺激弱，患兒易于接受。研究結果顯示，推拿聯(lián)合頭針治療腦癱性斜視對改善患兒眼位效果顯著。此外，我們在治療中還發(fā)現(xiàn)有些患兒在治療前無追隨反射，通過治療后患兒出現(xiàn)追隨反射，這個現(xiàn)象提示患兒的視覺功能也許得到了改善。同時，研究結果也顯示腦癱患兒斜視的治療效果與患兒智力障礙情程度成反相關，智力障礙越嚴重臨床療效越差。