朱 盼，李澤庚

(1.肥西縣上派鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，安徽 合肥 231299；2.安徽中醫(yī)藥大學 安徽省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)呼吸病防治研究所，安徽 合肥 230012)

近年來，肺癌的發(fā)病率已躍居全球癌癥發(fā)病率的首位，2012年位于中國惡性腫瘤發(fā)病率和病死率的榜首，每年肺癌新發(fā)病例有70.5萬，死亡病例56.9萬[1]。中醫(yī)學將肺癌歸屬“肺積”“息積”“積聚”等范疇，中醫(yī)藥對延長肺癌患者的生存期、提高生存質(zhì)量具有重大意義。鑒于每個醫(yī)家對肺癌的認識不同，其辨證分型也不盡相同，肺癌的中醫(yī)辨證分型至今沒有形成統(tǒng)一的標準。本研究收集安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院初診為肺癌的病例，對其四診信息、證型進行整理和研究，旨在為肺癌的辨證論治提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 診斷及辨證標準 肺癌西醫(yī)診斷標準參考《內(nèi)科學》[2]制定，肺癌TNM分期方法采用肺癌國際分期標準分期。中醫(yī)辨證標準參考《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術語證候部分》[3]、《中醫(yī)診斷學》[4]中有關標準擬定氣虛、陽虛、陰虛、血虛、痰濕、寒凝、痰熱、熱毒、氣滯、血瘀10個單一證型的診斷標準。

1.2 納入標準 依肺癌診斷標準明確診斷為原發(fā)性支氣管肺癌且為初次確診的病例；肺癌診治經(jīng)過記錄清楚，資料完整；無嚴重的心、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)疾患。

1.3 一般資料 212例肺癌患者資料均來源于安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2006年1月至2015年12月入院且為初次確診的原發(fā)性肺癌患者。其中男162例，女50例；年齡38～86歲，平均年齡(67.9±9.3)歲；腺癌30例，鱗癌59例，小細胞癌20例，無病理分型94例，其他類型9例；中央型肺癌89例，周圍型肺癌123例。

2 方法

2.1 設計病案調(diào)查表 對符合納入標準的病例進行回顧性研究，統(tǒng)一填寫《肺癌中醫(yī)證候信息調(diào)查表》。內(nèi)容包括基本情況(姓名、性別、年齡、職業(yè)、吸煙史、飲酒史、腫瘤家族史、病理類型等)、肺癌的相關四診信息(咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、氣促、氣短及舌象、脈象等)。

2.2 病案收集及填寫 使用安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院病案檢索系統(tǒng)，檢索出2006年1月至2015年12月所有第一診斷為肺癌的患者，并在病案室內(nèi)找出相關病案，篩選出初次確診為肺癌的病案，填寫病例調(diào)查表。

2.3 數(shù)據(jù)處理方法 對采集的信息進行校對，建立信息數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行描述性分析和系統(tǒng)聚類分析。

3 結果

3.1 肺癌患者中醫(yī)四診信息描述統(tǒng)計 根據(jù)212例患者的臨床表現(xiàn)，共收集83條中醫(yī)四診信息，見表1。通過中醫(yī)四診信息的頻數(shù)分析表可見，頻數(shù)高的前10位中醫(yī)四診信息分別是咳嗽、痰少、痰質(zhì)黏稠、痰白、納呆、胸悶、苔白膩、痰中帶血、面色白、氣促。

3.2 肺癌患者中醫(yī)四診信息聚類分析 篩選出頻率≥10%及部分頻率<10%但對診斷有意義的44個中醫(yī)四診信息作為基礎變量進行聚類分析。見表2。

表1 肺癌中醫(yī)四診信息描述統(tǒng)計

表2 44個中醫(yī)四診信息編號

對212例患者篩選出的44個癥狀進行聚類分析，具體方法使用系統(tǒng)聚類，結合專業(yè)知識進行證候辨識，聚為5類最佳。結果如圖1所示。

1類：痰黃、發(fā)熱、痰中帶血、咳血、面赤、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)；

2類：痰多、面色白、舌淡、苔白膩、脈滑；

3類：咳嗽、痰少、痰白、痰質(zhì)黏稠、胸悶、氣短、氣促、胸部脹痛、脘腹脹悶、舌質(zhì)黯淡、脈濡緩、脈弦滑；

4類：面色黃、少氣懶言、頭昏眼花、神疲乏力、納呆、消瘦、夜寐差、面浮肢腫、脈沉細、脈細弱；

5類：胸部刺痛、夜間痛甚、口唇紫黯、關節(jié)疼痛、舌質(zhì)紫黯、苔薄、苔薄膩、脈弦細、脈弦澀。

參照《中醫(yī)臨床診療術語證候部分》《中醫(yī)診斷學》，對本研究收集的中醫(yī)四診信息進行聚類分析，結合臨床知識，可辨證分為以下5類：

第1類：結合病因病機，本證出現(xiàn)的癥狀多為痰熱阻肺，熱毒傷肺，肺失清肅，肺絡損傷，則咳嗽氣促，痰多，痰黃黏稠，咳吐不爽，痰中帶血，或吐血痰，發(fā)熱，氣憋、胸悶。本證當屬痰熱阻肺證。

第2類：結合病因病機，本證出現(xiàn)的癥狀概因肺主氣，司宣發(fā)和肅降，行呼吸，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，朝百脈而通他臟，不耐寒熱；若飲食不節(jié)，喜嗜酒煙，或過食肥甘厚味，抑或平素脾運失健，飲食精微不歸正化，脾濕生痰，痰貯于肺，壅遏肺氣，故而咳嗽咳痰，痰多；結合面色白，舌淡，苔白膩，脈滑，辨證為痰濕蘊肺證。

第3類：結合病因病機，本證出現(xiàn)的癥狀主因人體氣機不利，郁滯于內(nèi)，輕則脹悶，重則疼痛且常呈攻竄發(fā)作，又氣機郁滯可以影響水津輸布而生濕，濕邪阻滯中焦，則脘腹悶滿。故出現(xiàn)上述癥狀，結合舌質(zhì)黯淡、脈濡緩或弦滑，辨證為氣滯濕阻證。

第4類：結合病因病機，本證出現(xiàn)的癥狀皆因脾為生氣之源，肺為主氣之樞，久咳則肺臟虛虧，肺氣宣降失司，氣不布津，水聚濕生，脾氣受阻，故脾運失健?；蛞蝻嬍巢还?jié)，脾氣損傷，濕濁內(nèi)生，脾不散精，久則母病及子，肺氣虛損。肺脾氣虛，病久則出現(xiàn)上述諸多癥狀，結合脈沉細或細弱，辨證為肺脾氣虛證。

第5類：結合病因病機，本證出現(xiàn)的癥狀因肺氣宣降失司，氣機不利，氣滯血瘀，瘀阻肺絡，日久則出現(xiàn)以上癥狀，結合舌質(zhì)紫黯、苔薄、苔薄膩、脈弦細或弦澀，辨證為瘀阻肺絡證。

圖1 肺癌中醫(yī)證候因子聚類結果樹狀圖

4 討論

證候是一系列相互關聯(lián)的癥狀總稱，是疾病過程中某一階段的病位、病因、病性、病勢及機體抗病能力的強弱等本質(zhì)有機聯(lián)系的反應狀態(tài)。探尋其內(nèi)在規(guī)律，一直是證候研究的重點。聚類分析是一種將研究對象分為相對同質(zhì)的群組的統(tǒng)計分析方法，它從樣本數(shù)據(jù)出發(fā)，自動進行分類，使得數(shù)據(jù)分析結果更加客觀。目前，引入聚類分析方法進行中醫(yī)藥研究，業(yè)已取得了一些成果，為中醫(yī)藥的臨床研究提供一種新的思路。

本研究所收集的肺癌所有中醫(yī)四診信息共有83條，其中頻數(shù)高的前10位分別是咳嗽、痰少、痰質(zhì)黏稠、痰白、納呆、胸悶、苔白膩、痰中帶血、面色白、氣促。然而肺癌的四診信息復雜多樣，為了客觀地展現(xiàn)各四診信息之間的相關性以及其與證候的關系，筆者采用了聚類分析方法。通過癥狀聚類，發(fā)現(xiàn)將212例肺癌聚為5類較佳，將其歸納為痰熱阻肺證、痰濕蘊肺證、氣滯濕阻證、肺脾氣虛證、瘀阻肺絡證5類中醫(yī)證候。以上聚類分析和數(shù)據(jù)說明，痰是肺癌發(fā)病的主要病理因素，痰的產(chǎn)生多由于脾胃運化失常、聚濕生痰；或恣食肥甘厚膩，濁氣蒸郁生痰；或正虛體弱，肺脾氣虛，氣不布津，聚濕為痰；同時亦不可忽視熱毒、氣虛、濕、瘀等病理因素的影響。正氣虛損是肺癌發(fā)病的內(nèi)在原因，外邪入侵，肺氣宣降失司，痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀，痰瘀互結是其基本病機特點。由肺癌的中醫(yī)四診信息聚類分析結果可知，中醫(yī)藥治療肺癌多以補益脾肺、祛濕化痰、清熱解毒、活血化瘀為主。概而言之，本研究中肺癌的聚類分析結果與臨床辨證雖有出入，但總體差異較小，說明聚類分析方法可以用來探討中醫(yī)證候規(guī)律，但肺癌的證候規(guī)律還需要進行大樣本、多中心、多學科的綜合調(diào)查研究。

本課題因時間有限，選取的樣本量較小，來源比較單一，選取的病例僅為初次確診為肺癌的病例，且部分病例伴有其他基礎疾病，最終導致肺癌證候的分布存在差異。另外，臨床工作者對癥狀及舌脈的認識略有差異，僅僅依靠病歷的描述來判別證型，結果存在著一定的誤差，以上存在的不足有待于今后的研究中予以解決。