張 方，朱龍社，王前虹，李 鵬

病例 男，60歲，因“肝占位4個月余”入院，既往體健，無藥物及食物過敏史。2018年1月因體檢行腹部超聲檢查示肝占位，考慮肝癌，行腹部CT檢查進一步提示肝右葉低密度灶，肝癌不除外。2月10日在全麻下行腹腔鏡下肝臟腫瘤微波消融術、肝臟腫瘤活檢術，術后病理檢查結果示：（1）（肝 S4 段活檢）肝細胞癌；（2）（肝臟 S4 段）肝細胞癌伴出血；（3）肝硬化?；颊邿o腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血或肝性腦病等失代償期肝硬化的嚴重并發(fā)癥，Child-Pugh分級為 A 級。臨床診斷：（1）原發(fā)性肝癌；（2）肝硬化代償期。入院時，患者神志清楚，精神可，二便正常，全身皮膚黏膜無黃染，未見皮下出血點，無皮下結節(jié)，雙側肝掌陰性，蜘蛛痣陰性，全身淺表淋巴結無腫大及壓痛。入院后完善相關檢查，臨床給予脫氧核苷酸鈉促進細胞生長，前列地爾改善微循環(huán)，以及營養(yǎng)支持、維持電解質平衡等對癥治療。

2018年5月13日臨床給予甘露聚糖肽 （商品名：力爾凡；成都利爾藥業(yè)有限公司，國藥準字X19990029）10 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，以提高患者免疫力。輸注前患者生命體征平穩(wěn)，體溫（T）36.5℃，脈搏（P）84 次/min，呼吸（R）19 次/min，血壓（BP）121/82mmHg。輸注約30 min后，患者出血腰部（腰椎部）疼痛，難以忍受，伴有胸悶、煩躁及全身不適感。查體：無腎區(qū)叩痛，T 37℃，P 95次/min，R 20 次/min，BP 131/88 mmHg。排除腰椎疾病及腎臟疾病后，遂立即停用該組甘露聚糖肽注射液，密切觀察腰痛情況。約10 min后，患者腰痛緩解，未見其他異常。

討論 甘露聚糖肽曾用名多抗甲素，是我國首創(chuàng)的生物反應修飾物，具有增強外周白細胞、增強網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)吞噬功能、誘導胸腺淋巴細胞產(chǎn)生活性物質、改善和增強機體免疫功能和應激能力等作用[1]，主要用于免疫功能低下、白細胞減少癥、再生障礙性貧血及腫瘤等輔助治療。該藥物不良反應一般多見皮疹瘙癢、呼吸系統(tǒng)癥狀、局部注射疼痛等，嚴重者甚至引起過敏性休克，此外，近年來曾有呼吸驟停的報道[2]。另可引起消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐等，極少數(shù)患者還出現(xiàn)頸后部疼痛，神經(jīng)性耳聾，口、舌、肢體麻木，感冒樣癥狀及食管刀割樣疼痛等不良反應[3]，但致腰痛不良反應未見報道。本例入院初始以營養(yǎng)、免疫支持等對癥治療為主，期間未見異常反應，在注射甘露聚糖肽治療當天未使用其他藥物，在輸注該藥30 min后突然出現(xiàn)腰椎部疼痛，停止輸注甘露聚糖肽且無需采取治療措施，癥狀自行好轉，故基本排除藥物相互作用、疾病因素和其他治療所致本次不良反應。參照《藥品不良反應報告與監(jiān)測工作手冊》關聯(lián)性評價標準，認為患者的腰痛很可能與甘露聚糖肽的應用相關。

本例腰痛的出現(xiàn)可能與下列因素有關：（1）藥物本身：甘露聚糖肽的主要成分是α-甘露聚糖肽，其為大分子肽，進入體內后血漿蛋白與藥物大分子結合，α-甘露聚糖肽作為半抗原刺激免疫系統(tǒng)，引發(fā)機體異性蛋白反應，可導致過敏反應發(fā)生，并可能伴有其他不適癥狀[4]。此外，該藥在使用前會經(jīng)過青霉素處理，有文獻報道，殘留的青霉素降解產(chǎn)物可能與過敏反應的發(fā)生有關，因其可與人血液中的血紅蛋白結合形成抗原，刺激機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，誘發(fā)Ⅰ型變態(tài)反應[5]。（2）用法用量：盡管該藥新版說明書用法用量項下載明：“本品可一次 5～l0 mg（1～2 支），加入 100 ml生理鹽水中靜脈滴注，每日一次，7 d為1個療程?！钡@一濃度明顯高于以往說明書中所強調的甘露聚糖肽注射液的適宜濃度為0.01～0.04 mg/ml的推薦濃度。在2002～2016年我國甘露聚糖肽注射液不良反應分析中，薛芮等[6]發(fā)現(xiàn)，納入的46例病例中，高達65.2%的不良反應是在甘露聚糖肽注射液濃度超過0.05 mg/ml的滴注條件下發(fā)生的，提示濃度過高會增加患者用藥風險。

甘露聚糖肽作為免疫增強劑，具有促進胸腺淋巴細胞分化與增殖、提高免疫功能、改善腫瘤患者的癥狀，減輕化療藥的毒副作用，在臨床上應用廣泛。近年來關于甘露聚糖肽不良反應的報道日益增多，不良反應發(fā)生與患者機體情況、藥物方面原因、給藥方法等因素有關，甘露聚糖肽說明書未載明致腰痛不良反應。因此提醒醫(yī)護人員在使用甘露聚糖肽時：（1）嚴格掌握該藥適應證用法和用量，避免無指征用藥，確保藥品合理使用；（2）用藥前應詳細詢問患者情況，對肽類制劑過敏及青霉素過敏者禁用本品[7]，首次使用甘露聚糖肽的患者，應進行皮膚過敏試驗；（3）注意用藥監(jiān)護，特別是用藥后30 min內，若出現(xiàn)不良反應，應立即停藥并分析原因，必要時給予對癥治療，保障患者用藥安全。