李雪蓮，鄭維銀

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指術(shù)前經(jīng)檢測無精神異常的患者，術(shù)后出現(xiàn)大腦功能活動(dòng)紊亂，導(dǎo)致其意志、行為、情感和認(rèn)識(shí)等有不同程度的障礙的一種術(shù)后并發(fā)癥。是老年人全麻術(shù)后的重要并發(fā)癥[1]，發(fā)生率為 17.89%[2]，通常夜間發(fā)病情況較白天重。隨著老年口腔癌患者越來越多，POCD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也增多。為預(yù)防POCD的發(fā)生和保護(hù)患者的安全健康，筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，分析POCD形成的相關(guān)因素，總結(jié)相關(guān)護(hù)理對(duì)策。

1 POCD的相關(guān)病因

1.1 心理因素 目前認(rèn)為65歲以上為老人[3]，此期的老年人大都退休，自我價(jià)值感下降，生理機(jī)能的衰退，再加上疾病的困擾，老年患者的煩惱和焦慮增加。平日在家庭中地位高，獨(dú)立生活自理能力強(qiáng)的老年患者，更難調(diào)整心態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)[4]。口腔癌手術(shù)相對(duì)于其他手術(shù)而言，手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長。使老年患者術(shù)前心理危機(jī)感提高，產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒。以上因素使患者術(shù)前心態(tài)調(diào)整困難，造成失眠、術(shù)前血壓控制不理想[5，使患者術(shù)前心理、生理上都準(zhǔn)備不充分，提高POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激 手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體處于應(yīng)激興奮狀態(tài)[6]，機(jī)體的交感神經(jīng)興奮，血中去甲腎上腺素、兒茶酚胺、腎上腺素和多巴胺等濃度提高[7]，老年患者對(duì)應(yīng)激的耐受力減弱，使老年患者的應(yīng)激興奮狀態(tài)持續(xù)到術(shù)后，增加老年患者POCD的發(fā)生。

1.3 術(shù)中大量出血和電解質(zhì)紊亂 口腔癌患者手術(shù)時(shí)間長，而老年患者心血管功能衰老退化，對(duì)于大量失血的代償功能差，加上術(shù)中輸血不及時(shí)等原因，造成老年患者內(nèi)環(huán)境紊亂。如筆者收治28例老年口腔癌手術(shù)患者中，術(shù)后有25例出現(xiàn)血鉀降低（0.3～2 mmol/L），22例出現(xiàn)血鈣降低（0.05～0.10 mmol/L）。電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致四肢無力、心率減慢、神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性增高，增加POCD的發(fā)生。

1.4 術(shù)后感染和鎮(zhèn)痛 口腔癌術(shù)區(qū)面積大，所涉及部位血管豐富，且由于自體皮瓣轉(zhuǎn)移存活期，吻合的血管連接和生長需要，患者須長期制動(dòng)，此期容易引發(fā)肺部感染[8]。感染使體溫升高，增加腦的耗氧。加上使用的強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物對(duì)精神有一定的影響，且老年人的代謝功能降低，使強(qiáng)阿片類藥物產(chǎn)生慢性蓄積，從而產(chǎn)生一定的精神癥狀[9]。

1.5 術(shù)后睡眠剝奪 大量研究發(fā)現(xiàn)，睡眠剝奪可以造成個(gè)體負(fù)性情緒增加、意志消沉、注意力和記憶力下降等不良反應(yīng)[10]。老年患者本身睡眠質(zhì)量差。且因預(yù)防誤吸和感染，患者術(shù)后常規(guī)留置氣管插管和胃管，再加上病區(qū)環(huán)境嘈雜等原因，刺激患者難以入睡。上述諸多負(fù)性因素的惡性循環(huán)，增加POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前危險(xiǎn)因素評(píng)估和處理 在全面評(píng)估患者身體狀況和手術(shù)適應(yīng)能力的基礎(chǔ)上，對(duì)老年高危因素進(jìn)行評(píng)估，包括高血壓、糖尿病、營養(yǎng)狀況、神經(jīng)系統(tǒng)功能等。針對(duì)以上評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問題，邀請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)生進(jìn)行會(huì)診，給予治療和干預(yù)，使患者保持全麻手術(shù)前的最佳狀態(tài)[11]；如失眠患者，給予藥物以保證充足的睡眠；告知家屬和患者發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)，并給與相關(guān)的解釋和預(yù)防指導(dǎo)，爭取獲得理解和配合。

2.2 圍手術(shù)期的心理護(hù)理 圍手術(shù)期心理護(hù)理指整個(gè)圍手術(shù)期間對(duì)患者和家屬提供的心理護(hù)理。（1）向患者及家屬解釋應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生原理和表現(xiàn)[12]，制訂術(shù)后護(hù)理計(jì)劃，提高患者和家屬對(duì)于POCD的認(rèn)知和防治配合。術(shù)前給予放松、呼吸、認(rèn)知等療法，可明顯降低患者的術(shù)前焦慮及應(yīng)激反應(yīng)程度[13]。（2）通過術(shù)前訪視[14]，向患者介紹手術(shù)環(huán)境和流程，解釋術(shù)后各種治療和護(hù)理操作的目的和意義，提高其術(shù)中和術(shù)后的依從性。（3）尊重患者，合理滿足其被接納、被理解及安全感的需要。（4）邀請(qǐng)口腔癌手術(shù)成功的老年患者現(xiàn)身說法，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，并幫助患者間的溝通交流[15]。以上護(hù)理措施可使患者保持樂觀積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)和疾病，減少POCD的發(fā)生。

2.3 術(shù)中大量出血的護(hù)理 術(shù)中嚴(yán)格記錄出入量，針對(duì)大出血患者，進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查。根據(jù)指標(biāo)給予全血輸注。輸血時(shí)嚴(yán)格遵循三查八對(duì)和無菌原則。避免使用大量的晶體補(bǔ)充容量，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。

2.4 術(shù)后護(hù)理 患者術(shù)后回病房后，應(yīng)注意以下觀察和護(hù)理：（1）觀察患者生命體征、傷口出血情況、皮瓣顏色、口唇顏色、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和避免缺氧和休克癥狀。預(yù)防感染和鎮(zhèn)痛泵過量。（2）與術(shù)前對(duì)比觀察，患者是否出現(xiàn)行為異常、譫妄、意識(shí)錯(cuò)亂等POCD的癥狀[16]。（3）攜帶氣管插管患者不能準(zhǔn)確的表達(dá)自己的需要[17]，護(hù)理人員應(yīng)學(xué)習(xí)非文字語言的交流，如讀唇語和圖片說明。（4）各種引流管的護(hù)理，保證各個(gè)引流管固定通暢。（5）根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確地用藥，注意觀察不良反應(yīng)，避免使用對(duì)認(rèn)知功能有傷害的藥物。（6）做好患者口腔衛(wèi)生和皮膚的清潔，預(yù)防壓瘡，加強(qiáng)鼻飼營養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)患者睡眠剝奪的情況通知醫(yī)生，用藥物調(diào)整睡眠。（7）POCD發(fā)作時(shí)及時(shí)上報(bào)，合理運(yùn)用束縛帶，集中護(hù)理操作，減少刺激[18]，對(duì)鎮(zhèn)靜藥物的使用應(yīng)嚴(yán)格謹(jǐn)慎[19]。

3 小結(jié)

口腔頜面外科癌癥患者術(shù)后發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)少，缺乏處置經(jīng)驗(yàn)。而POCD的預(yù)防、早期診斷和及時(shí)處置，對(duì)于保證手術(shù)成功和患者良好恢復(fù)具有重要意義。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年口腔癌患者POCD的相關(guān)理論、臨床表現(xiàn)、防治措施等的學(xué)習(xí)，提高預(yù)防、早期診斷和處置的能力，確保患者手術(shù)安全和預(yù)后良好。