祖 存，姚芹雪，包 川，趙慶松，楊小嬌，唐利蓉

腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）具有可進(jìn)行全腹腔探查、切口感染率低、康復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，已成為闌尾切除術(shù)的首選方法[1]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡是近年出現(xiàn)的微創(chuàng)外科新技術(shù)，隨著支撐設(shè)備的不斷完善，其手術(shù)領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（TU-LESS-A）的報(bào)道日益增多[2]。筆者應(yīng)用德國KARL STORZ單孔腹腔鏡系統(tǒng)，并加以適當(dāng)改進(jìn)，為64例患者施行LA，獲得良好微創(chuàng)及腹壁美容效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2014年3月～2017年10月筆者共施行改良Karl-storz單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)64例，其中男性26例，女性38例；患者年齡14～58（27.3±9.4）歲；原發(fā)病：急性單純性闌尾炎 21例，慢性闌尾炎20例，急性化膿性闌尾炎18例，壞疽穿孔性闌尾炎5例。所有患者均對(duì)腹壁美容有較高要求，要求接受TU-LESS-A，并同意若單孔手術(shù)困難愿意中轉(zhuǎn)手術(shù)。

1.2 手術(shù)器械 全套Karl-storz單孔腹腔鏡設(shè)備（德國Karl Storz公司），包括10 mm及5 mm 30腔鏡，預(yù)彎曲無損傷抓鉗、分離鉗、電凝鉤，單孔多通道裝置（共5個(gè)通道，1個(gè) 10 mm，4個(gè)5 mm）；另備生物夾鉗、雙極電凝鉗、尖端可彎曲抓鉗、曲線型加長器械（浙江桐廬申屠醫(yī)療器械有限公司）等。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用靜脈復(fù)合麻醉+氣管插管，進(jìn)入手術(shù)室前排盡小便，術(shù)中不留置胃腸減壓及導(dǎo)尿管?；颊呷⊙雠P+頭低足高左傾15°位，術(shù)者立于患者左側(cè)，助手立于患者左側(cè)頭端。沿臍下緣肚臍皺襞做弧形切口，長25 mm；切開皮膚，置入氣腹針；少量充氣后，穿刺10 mm Trocar，再拔出，伸入大號(hào)止血鉗，鈍性擴(kuò)大切口，置入單孔多通道裝置，通過該裝置接氣腹機(jī)，重新建立氣腹，壓力維持在12 mmHg。利用其5個(gè)通道中位于中央的10 mm通道置入30腹腔鏡，選擇周邊兩個(gè)5 mm通道分別置入預(yù)彎曲抓鉗和電凝鉤，必要時(shí)更換國產(chǎn)尖端可彎曲抓鉗、曲線型加長電凝鉤等。探查、找到闌尾后，對(duì)慢性、單純性、無腹腔積膿的化膿性闌尾炎，電凝鉤分離粘連，雙極電凝鉗配合彎剪刀離斷闌尾系膜及動(dòng)脈，手術(shù)中器械相互干擾形成“筷子效應(yīng)”時(shí)左右手交替完成操作。闌尾根部以可吸收生物夾夾閉，對(duì)于根部較粗的患者，以7號(hào)絲線自制Roeder結(jié)雙重套扎；生物夾或結(jié)扎線上0.3 cm處雙極電凝后切斷闌尾，殘端黏膜組織用電鉤電凝燒灼，高溫滅活黏膜細(xì)胞及細(xì)菌。對(duì)其中4例根部壞疽穿孔以及有腹腔積膿患者，果斷于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)外下方加置一個(gè)5 mm Trocar作為輔助操作孔，以3-0抗菌薇喬線行鏡下“8”字縫合闌尾殘端，吸凈腹腔膿液，徹底沖洗腹腔，吸引器吸出沖洗液，并自該戳口放置引流管。切除闌尾放入標(biāo)本袋，連同單孔多通道裝置經(jīng)臍部切口取出。臍部切口肌肉筋膜及腹膜層以可吸收線行全層8字縫合，皮膚行皮內(nèi)縫合，重建臍部形狀。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)闌尾病變程度給藥：慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎患者術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2 d；化膿、壞疽穿孔性闌尾炎患者術(shù)后給予第二代頭孢菌素加奧硝唑二聯(lián)用藥2～4 d。術(shù)后第1 d鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，肛門排氣后可進(jìn)食半流質(zhì)。術(shù)后均未應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵；放置腹腔引流管，均于術(shù)后2～3 d拔除。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、闌尾炎類型等基線資料，以及手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣、進(jìn)食時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。出院標(biāo)準(zhǔn)為患者體溫正常、飲食恢復(fù)、可自由活動(dòng)、無明顯疼痛等不適主訴?；颊叱鲈? w時(shí)來院復(fù)診，了解有無腹痛、切口疼痛等不適，以及切口、引流口愈合情況；出院3個(gè)月后復(fù)診或電話隨訪，了解有無粘連性腸梗阻、臍疝等跡象，以及臍部、引流管口處有無明顯可見瘢痕及患者對(duì)腹部美容的滿意度。

2 結(jié)果

64例手術(shù)均獲成功，其中52例實(shí)現(xiàn)經(jīng)臍單孔LA，12例因術(shù)中決定放置引流而于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)外下方增加一個(gè)5 mm Trocar輔助完成。無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中無大出血或腸管損傷；術(shù)后未發(fā)生出血、糞漏、傷口感染等并發(fā)癥，3例發(fā)生引流管口愈合不良，經(jīng)換藥后愈合?；颊呔樌鲈海≡簳r(shí)間2～7（3.1±1.8）d。 術(shù)后隨訪 3 個(gè)月，未發(fā)生臍疝、粘連性腸梗阻等相關(guān)并發(fā)癥；3個(gè)月時(shí)腹壁無明顯可見瘢痕（部分放置引流管患者戳孔處遺留點(diǎn)狀瘢痕），美容效果極好。所有患者對(duì)治療及美容效果均滿意。

3 討論

微創(chuàng)理念是現(xiàn)代外科的重要理念，隨著相關(guān)技術(shù)設(shè)備的不斷完善，單孔腹腔鏡手術(shù)（LESS）近年來迅速發(fā)展，已在婦科、泌尿外科、胸外科、普外科等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。在保證治療效果的基礎(chǔ)上，更小創(chuàng)傷、更快康復(fù)、更佳美容效果是所有外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。Pelosi等[3]于1992年首次報(bào)道成功開展TULESS-A。由于TU-LESS-A與其它LESS手術(shù)一樣，也存在平行光，器械相互干擾、難于形成有效操作三角以及容易漏氣等本身固有的缺點(diǎn)，使手術(shù)操作較傳統(tǒng)腹腔鏡更困難。德國Karl-storz單孔腹腔鏡系統(tǒng)針對(duì)上述缺陷做出改進(jìn)，配備了預(yù)彎器械及單孔多通道裝置等，可在一定程度上彌補(bǔ)上述缺陷。但在臨床實(shí)踐中，因?yàn)槭芮锌诖笮〉南拗疲涠嗤ǖ姥b置雖然有5個(gè)通道，實(shí)際操作時(shí)除放置腹腔鏡外，最多再放置二把器械，再加之已經(jīng)成形的預(yù)彎器械不能復(fù)形，對(duì)于身高、體型不適合的患者，多通道裝置的通道口支點(diǎn)限制了器械的使用。為此，筆者在器械及手術(shù)技巧方面作了一定改良，增加了國產(chǎn)尖端可彎曲器械、加長曲線型器械配合使用，同時(shí)改變空間思維和操作習(xí)慣，左右手交替操作預(yù)彎器械或加長曲線型器械，可達(dá)到最大限度地解剖暴露，降低手術(shù)難度；對(duì)于闌尾根部壞疽穿孔需復(fù)雜操作以及腹腔積膿需沖洗引流者，手術(shù)中及時(shí)增加一個(gè)5 mm Trocar作為輔助操作孔，既方便了操作，又用其放置引流管，增加了手術(shù)的安全性。本組4例根部壞疽穿孔闌尾殘端需鏡下縫合患者未發(fā)生糞漏，12例（包括根部壞疽穿孔4例）腹腔沖洗引流患者未出現(xiàn)腹腔殘余膿腫。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，腹壁無明顯可見疤痕，達(dá)到很好地美容效果。12例放置引流管患者戳孔處只有隱約可見的點(diǎn)狀瘢痕，對(duì)腹部外觀影響不大。

多項(xiàng)國內(nèi)外的對(duì)照研究表明，單孔LA具有與傳統(tǒng)LA相同的療效，是一項(xiàng)安全、可靠、更加微創(chuàng)的手術(shù)，且美容效果更好，患者的滿意度更高，值得臨床推廣應(yīng)用。但對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求更高[4-6]。筆者雖已有多年的常規(guī)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累[7-8]，但在應(yīng)用KARL STORZ單孔腹腔鏡系統(tǒng)開展手術(shù)初期仍感到力不從心，手術(shù)時(shí)間比常規(guī)三孔LA明顯延長。通過對(duì)手術(shù)器械、手術(shù)技巧進(jìn)行一定的改良，逐步步入正軌，使得復(fù)雜類型闌尾切除手術(shù)亦能安全有效地實(shí)施。故建議開展TU-LESS-A初期，應(yīng)嚴(yán)格選擇手術(shù)操作相對(duì)簡單的患者，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，如年輕、體型偏瘦、心肺功能好、發(fā)病時(shí)間短、術(shù)前評(píng)估無其他合并癥且對(duì)美容有強(qiáng)烈要求的患者，可作為優(yōu)先選擇的手術(shù)對(duì)象。隨著術(shù)者逐漸適應(yīng)單孔器械的應(yīng)用，經(jīng)驗(yàn)不斷積累，操作流程不斷規(guī)范，手術(shù)技巧日益成熟后，可逐步增加經(jīng)臍單孔手術(shù)的類型，使更多的患者享受到科技進(jìn)步帶來的成果。