萬勝紅，徐德強(qiáng) ，阮建中，張新華，王行環(huán)

(1.湖北省孝感市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北孝感 432000；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430071)

腎結(jié)石和腎囊腫是臨床常見的病例， 腎結(jié)石手術(shù)多采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)為主，腎囊腫多采用腹腔鏡下去頂減壓術(shù)，當(dāng)腎結(jié)石合并腎囊腫時(shí)，常規(guī)進(jìn)行分期手術(shù)，分期手術(shù)可能是因?yàn)镻CNL需要建立工作通道或大幅度撬動(dòng)鏡體，增加了大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[1]，同時(shí)腎囊腫腹腔鏡去頂減壓也可出現(xiàn)尿瘺或囊腫復(fù)發(fā)可能。就2012年1月至2016年1月我院21例腎結(jié)石合并腎囊腫患者的臨床資料，回顧性分析了經(jīng)囊腫穿刺同期治療腎結(jié)石和腎囊腫的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)特點(diǎn)，手術(shù)取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組患者21例，年齡20 ～ 62歲，平均42歲，均因不同程度的腰背部疼痛不適或血尿就診，經(jīng)B超、腎-輸尿管-膀胱攝影(kidney-ureter-bladder，KUB)、靜脈尿路造影術(shù)(intravenous urography，IVU)和電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)確診為同側(cè)腎結(jié)石、腎囊腫(圖1)。左腎15例，右腎6例；腎結(jié)石直徑2.5 ～ 3.5 cm，平均3.1 cm；腎囊腫直徑4.3 ～ 8.6 cm，平均5.3 cm。囊腫均位于腎臟背側(cè)，其中上極5例，中極8例，下極8例(表1)。

圖1 腎結(jié)石合并腎囊腫術(shù)前冠狀面CT

表1患者一般臨床資料

項(xiàng)目數(shù)值年齡(歲)40±20性別(例) 男12 女9囊腫結(jié)石同側(cè)分布(例) 左11 右10囊腫形態(tài)(例) 內(nèi)生5 外生16囊腫位置(例) 上級(jí)5 中級(jí)8 下級(jí)8囊腫直徑(cm)4.3～8.6結(jié)石位置(例) 上盞5 中盞6 下盞3 腎盂8結(jié)石直徑(cm)2.5～3.5

1.2治療方法全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下，截石位，逆行插入輸尿管導(dǎo)管，部分患者應(yīng)用輸尿管軟鏡插入腎集合系統(tǒng)，可見囊腫壁(因結(jié)石較大，不宜輸尿管軟鏡治療)，轉(zhuǎn)換俯臥位，抬高患側(cè)腰部，與手術(shù)臺(tái)面呈15°夾角，取腋后線至肩胛線之間的第11肋間或12肋下區(qū)域，在B超定位引導(dǎo)下，明確囊腫、結(jié)石和目標(biāo)腎盞三者位置關(guān)系，確定目標(biāo)腎盞穹窿與腎盞軸線后，根據(jù)其連線穿過囊腫到達(dá)皮膚的部位為穿刺點(diǎn)，再測(cè)量穿刺點(diǎn)到達(dá)囊腫和集合系統(tǒng)的距離。用18 G穿刺針穿刺進(jìn)入囊腫后，可抽出無色液體，穿刺進(jìn)入腎盞，抽出尿液，當(dāng)分辨不清楚是囊液還是尿液時(shí)，可自輸尿管導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)或碘伏液，針芯流出為藍(lán)色或黃色液體，表明進(jìn)入集合系統(tǒng)。置入導(dǎo)絲，依次擴(kuò)張，建立好操作通道后，應(yīng)用鈥激光或氣壓彈道聯(lián)合超聲或彈道沖擊波碎石，取凈可見結(jié)石后，置入雙J管，雙J管上端置于囊腫腔內(nèi)，下端置于膀胱，應(yīng)用F20 硅膠管經(jīng)囊腫做腎造瘺引流。經(jīng)過囊腫的硅膠管段剪兩個(gè)側(cè)孔，便于引流囊液，術(shù)后7 d拔除腎造瘺管，術(shù)后3個(gè)月拔除雙J管，拔除腎造瘺管后復(fù)查CT了解結(jié)石清除及囊腫情況，術(shù)后6～36月復(fù)查腎臟CT了解結(jié)石和囊腫有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

21例穿刺順利，操作通道建立合理，手術(shù)均獲成功，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；手術(shù)時(shí)間 45 ～ 94 min，平均67.5 min，術(shù)中出血量 60 ～ 150 mL，術(shù)后無感染、出血。 拔除腎造瘺管后無尿瘺。拔除腎造瘺管后復(fù)查CT，無結(jié)石殘留，囊腫消失。術(shù)后隨防時(shí)間 6～36月，均無結(jié)石復(fù)發(fā)，囊腫復(fù)發(fā)1例(圖2)

圖2 腎結(jié)石合并腎囊腫術(shù)后冠狀面CT

3 討 論

腎結(jié)石合并腎囊腫是臨床上常見的病例，隨著微創(chuàng)治療方法的開展，目前腎結(jié)石以PCNL為主， 腎囊腫以腹腔鏡下囊腫去頂減壓術(shù)為主，兩種術(shù)式均代替開放術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及適用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)同側(cè)腎結(jié)石合并腎囊腫均需手術(shù)治療時(shí)，我們常規(guī)行分期手術(shù)。分期手術(shù)的原因可能是所用手術(shù)器械的不同，術(shù)中穿刺點(diǎn)不好把握，或操作通道不好建立而導(dǎo)致大出血、尿瘺或囊腫復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。對(duì)患者而言，分期手術(shù)可導(dǎo)致心理壓力大、住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增高等問題。我們根據(jù)臨床上遇到大批此類病例。同時(shí)學(xué)習(xí)國外學(xué)者為一期治療此類疾病做出的探索和提出的設(shè)想[2-5]，通過21例患者的成功手術(shù)，我們認(rèn)為經(jīng)囊腫穿刺同期治療腎結(jié)石和腎囊腫的經(jīng)皮腎鏡病例需具備一定的特殊性，囊腫須位于腎臟背側(cè)；應(yīng)了解腎囊腫大小、位置、外生型還是內(nèi)生型、囊內(nèi)有無分隔等，同時(shí)了解結(jié)石位于腎上盞、中盞、下盞、前排盞、后排盞等，以及腎皮質(zhì)厚度、與周圍臟器位置，明確囊腫、結(jié)石和目標(biāo)腎盞三者位置關(guān)系，確定囊腫、目標(biāo)腎盞穹窿在一條軸線上最重要。穿刺進(jìn)入囊腫腔后，調(diào)整穿刺針角度，進(jìn)入目標(biāo)腎盞，在囊腫與目標(biāo)腎盞穹隆最薄弱和無血管處用激光將囊腫行十字開窗切開，直徑大于1 cm，若因囊壁較厚，切開后出血的病例，可通過雙極電凝止血。手術(shù)的關(guān)鍵是確立理想穿刺點(diǎn)，不僅要保證囊腫的穿刺，還要能夠保障取石通道的順利，減少取石鏡擺動(dòng)幅度和取石難度[6]。穿刺時(shí)需鑒別囊液或集合系統(tǒng)液體，在B超引導(dǎo)下用腎穿刺針穿刺進(jìn)入囊腫后，可抽出無色液體，穿刺進(jìn)入腎盞后，可抽出尿液，當(dāng)分辨不清楚是囊液還是尿液時(shí)，可自輸尿管導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)或碘伏液，針芯流出為藍(lán)色或黃色液體，表明進(jìn)入集合系統(tǒng)。目標(biāo)腎盞穿刺的選擇，既要達(dá)到提高結(jié)石清除率，又要減少腎柱的損傷，降低術(shù)中出血量和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。腎囊腫手術(shù)多是無菌手術(shù)，而經(jīng)皮腎鏡治療結(jié)石，因結(jié)石一般體積較大，存留時(shí)間長，多伴有感染。這兩類手術(shù)經(jīng)同一操作通道施行，術(shù)前作血尿細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，預(yù)防性應(yīng)用敏感抗生素，以減少術(shù)后感染的發(fā)生。 我們常規(guī)將腎造瘺管一部分留置在集合系統(tǒng)里面，一部分放在囊腫腔里面，起到引流囊腔液和尿液的作用，雙J管近心端放在囊腔里，有利于充分引流殘余囊液，使囊內(nèi)壁相貼而粘連閉鎖，同時(shí)雙 J 管可刺激囊壁產(chǎn)生炎性反應(yīng)而粘連閉鎖，減少復(fù)發(fā)的可能性[8]。下端置入膀胱， 雙J管三月后拔出[9]。三月后囊腫與集合系統(tǒng)貫穿相通，囊腫液經(jīng)過內(nèi)引流處理，1例患者囊腫9個(gè)月后復(fù)發(fā)可能是因?yàn)榘纬pJ管過早(術(shù)后1個(gè)月拔除)，囊腫內(nèi)引流口閉鎖的原因。

綜上所述，經(jīng)囊腫穿刺同期治療腎結(jié)石和腎囊腫的經(jīng)皮腎鏡的手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、減少患者分期手術(shù)痛苦等優(yōu)點(diǎn)，但不具有普遍性，要選擇合適的病例，術(shù)后要合理安排腎造瘺管和雙J管的留置時(shí)間，避免尿瘺或囊腫復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。