付梓峰，梁國標，宋先初，沈 宏

(1.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義 563000；2.四川大學華西醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610041)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是困擾成年女性的普遍問題，其中因括約肌功能先天障礙所致者罕見，國內外鮮見報道，筆者曾于四川大學華西醫(yī)院收治1例，現(xiàn)報告如下

1 病例報告

患者女性，18歲。出生時發(fā)現(xiàn)尿道口有尿液漏出，無自主排尿。出生后半年行“尿道封閉及膀胱造瘺術”。后患者自行拔除造瘺管，不久再次出現(xiàn)尿道口漏尿，每日需5張尿墊。查體：下腹部見約4 cm×2 cm范圍的手術疤痕，其上可見一直徑約0.2 cm瘺口并有少許尿液流出，尿道口寬敞松弛，

可容納一食

指通過(圖1A)。輔查：靜脈腎盂造影未見異常；彩超示右腎輕度積水，腎竇區(qū)分離約1.0 cm；尿動力學檢查：膀胱順應性好，膀胱充盈至約40 mL時即出現(xiàn)漏尿，漏尿時膀胱內壓12 cmH2O，尿道壓35 cmH2O；膀胱鏡：尿道增粗，灌注時尿道口持續(xù)有液體流出，膀胱各壁未見異常。膀胱尿道造影：膀胱灌入200 mL時，右側輸尿管返流明顯，膀胱頸呈完全開放狀態(tài)(圖1B)。診斷為先天性尿道固有括約肌功能障礙(intrinsic sphincter deficiency，ISD)型SUI、膀胱腹壁瘺。行TVT尿道封閉+膀胱腹壁瘺修補術(圖1C、D)。

2 結 果

術后1周拔除尿管，患者能控尿及自主排尿，平均排尿容量約110 mL，最大排尿容量約140 mL，住院1周后順利出院。術后4月隨訪患者未再出現(xiàn)尿失禁癥狀，同時無排尿困難。每次排尿量約200～300 mL，伴輕微尿急。復查尿動力學檢查示：最大尿流率15 mL/s，最大膀胱容量170 mL，膀胱逼尿肌收縮乏力，最大逼尿肌壓力18 cmH2O，膀胱內壓20 cmH2O，腹壓輔助排尿，膀胱充盈時尿道口無漏尿。尿道壓為140 cmH2O。

圖1患者術前檢查及術中所見

A：術前外陰查體；B：術前膀胱造影檢查；C：術中取部分腹壁筋膜固定于吊帶中部；D：術中吊帶置于尿道中段封閉尿道。

3 討 論

根據(jù)尿動力學結果，SUI可分為解剖型和尿道內括約肌障礙(intrinsic sphincter deficiency，ISD)型，ISD型SUI也稱為Ⅲ型SUI。相對于Ⅰ、Ⅱ型 SUI患者，Ⅲ型 SUI患者常伴有更嚴重的尿失禁癥狀，且手術失敗率較高[1]。

對于Ⅲ型壓力性尿失禁患者，手術的主要目的是提高尿道閉合壓以關閉尿道，典型的手術方式為自體筋膜膀胱頸吊帶術(PV sling)。近年來研究發(fā)現(xiàn)TVT治療Ⅲ型SUI效果媲美PV sling，且遠期治愈率更佳[2-3]。本例患者尿道括約肌功能完全喪失，考慮傳統(tǒng)的抗尿失禁手術難以達到術后控尿的目的，結合患者病情及個人意愿，選擇行TVT尿道封閉+膀胱腹壁瘺修補術，術后患者行自身清潔間歇導尿，此外考慮患者右側輸尿管返流可能與該側膀胱輸尿管連接處閥門先天發(fā)育異常有關，由于患者漏尿癥狀嚴重又為平臥位時的低壓返流，故未同期處理，而是根據(jù)術后右腎積水改變的情況再作處理。

行TVT手術時，我們切取一小塊殘留的腹壁筋膜固定在吊帶中部(圖1C)，旨在減小吊帶對尿道的侵蝕，同時用以加強吊帶封閉的力量。由于術前以封閉尿道為目的，術中調節(jié)吊帶的力度至最大限度(圖1D)，但術中膀胱鏡檢僅見膀胱頸口明顯縮小，并未使尿道完全封閉，僅造成尿道一定程度的梗阻。而在術后1周拔除導尿管后，我們意外地發(fā)現(xiàn)患者竟然能自行小便，尿失禁癥狀消失。

經(jīng)過術后隨訪，患者排尿量明顯增加。復查尿動力檢查示膀胱壓較術前升高，膀胱充盈時尿道口無漏尿，尿道壓明顯增加。術后多次復查B超示右腎積水消失，術后6月復查彩超再次出現(xiàn)了右腎輕度積水，但積水程度與術前一致，無明顯加重。膀胱造影平臥位仍有右輸尿管返流，但腎圖提示雙腎功能正常。鑒于目前患者排尿功能恢復良好，右輸尿管返流并未造成腎功能的損害，故我們暫時未考慮行右輸尿管再植術，而是密切隨訪。

針對本次病例的成功，筆者認為TVT吊帶面積較大，張力穩(wěn)定，當腹壓增加時，TVT吊帶對尿道產(chǎn)生強力的支撐，同時控制膀胱出口的開合，在應力的狀態(tài)下，牽拉壓迫尿道中段，增加了尿道閉合壓，促進尿道的閉合。對于Ⅲ型SUI的患者而言，手術難點在于術中對吊帶張力的把控，許多病例的手術結果總是介于療效較差和膀胱出口梗阻之間。本例患者因尿道阻力低下，為增加尿道閉合壓，術中術者適當過度收緊吊帶，雖然術后取得滿意的治療效果，但仍需警惕術后膀胱出口梗阻的發(fā)生。

從這例治療成功的病例中，筆者得到的體會是：對于嚴重的Ⅲ型SUI患者，選擇適當過度收緊TVT吊帶應當可以獲得同樣的治療效果。