田 豐，姜大朋，史政洲，孫 杰

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心小兒泌尿外科，上海 200127)

泌尿道感染(urinary tract infection，UTI)是嬰幼兒常見(jiàn)的感染性疾病之一，其發(fā)病率在4.6%～7.5%[1]。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)2011年發(fā)布的兒童UTI的診治流程中提出嬰幼兒期UTI患者應(yīng)減少排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrograms，VCUG)檢查[2]，2016年再次提出：對(duì)于2～24個(gè)月的嬰幼兒，只有超聲提示泌尿系統(tǒng)異常及復(fù)發(fā)的發(fā)熱性UTI才需VCUG檢查[3]。也有研究人員提出：嬰兒UTI患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)超聲檢查，VCUG應(yīng)作為非常規(guī)檢查方案[4]。新生兒UTI的發(fā)病率在0.1%～1%之間，早產(chǎn)兒高達(dá)25%[5]，而這部分患兒的診治策略尚未達(dá)成一致。有研究團(tuán)隊(duì)指出超聲對(duì)于篩查小嬰幼兒UTI病例中輸尿管返流的敏感性并不高[6]。也有研究提出新生兒UTI患者行超聲檢查發(fā)現(xiàn)的腎盂擴(kuò)張與輸尿管返流并無(wú)關(guān)聯(lián)[7]。既往對(duì)于2個(gè)月以下嬰兒UTI的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)探討較少。本文針對(duì)2個(gè)月以下UTI患兒探討其臨床及影像學(xué)特點(diǎn)。

1 資料與方法

收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心2013年6月至2017年12月收治的UTI患兒病歷信息。本組患者入選標(biāo)準(zhǔn)如下：年齡在2個(gè)月以下；尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果證據(jù)明確；臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：UTI合并神經(jīng)管缺陷的患者；免疫缺陷者；產(chǎn)前超聲檢查提示嚴(yán)重的腎輸尿管發(fā)育畸形；具有除包皮環(huán)切以外的泌尿系統(tǒng)手術(shù)病史者；就診前曾留置導(dǎo)尿管或深靜脈留置導(dǎo)管者；表現(xiàn)為包皮炎及外陰炎者。所有患者臨床特征數(shù)據(jù)，如人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、既往病史、影像學(xué)檢查及放射性核素掃描結(jié)果、血液及尿液檢測(cè)結(jié)果及治療結(jié)局等，由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的臨床研究人員收集。

本組所有患兒均接受泌尿系統(tǒng)超聲檢查，部分表現(xiàn)為反復(fù)尿感或超聲檢查提示輸尿管擴(kuò)張者進(jìn)行了VCUG檢查。超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎積水者按美國(guó)胎兒泌尿協(xié)會(huì)(Society of Fetal Urology，SFU)分級(jí)將腎積水分為4級(jí)。如果患者為雙腎積水，則按級(jí)別嚴(yán)重的一側(cè)來(lái)記錄。腎盂輕度擴(kuò)張及SFU1-2級(jí)腎積水定義為輕度泌尿系統(tǒng)異常。SFU3-4級(jí)腎積水及腎臟輸尿管解剖結(jié)構(gòu)異常者定義為泌尿系統(tǒng)重度異常[4]。

2 結(jié) 果

2.1患兒基本情況2013年6月至2017年12月共有符合納入標(biāo)準(zhǔn)且資料完善的病例98例。其中早產(chǎn)兒7例(7.15%)；男性48例(49%)，女性50例(51%)；出生體重(3 253±524)g。16例患兒產(chǎn)前超聲提示腎盂輕度擴(kuò)張。入院時(shí)有發(fā)熱者47例(48%)，合并心臟、先天性肛門(mén)閉鎖、膽道閉鎖者分別為4例(4.1%)、3例(3.1%)、2例(2%)。所有患兒血肌酐值及尿素氮值均正常。超聲及VCUG檢查的結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2病原學(xué)、影像學(xué)特點(diǎn)及治療結(jié)局本組患兒中有9例為復(fù)發(fā)性尿路感染，所有病例平均應(yīng)用抗生素周期為10 d。UTI患兒尿細(xì)菌培養(yǎng)獲得的致病菌種類為：大腸埃希氏菌33例(33.7%)，屎腸球菌24例 (24.5%)，糞腸球菌22例(22.4%)，肺炎克雷伯菌7例(18.2%)，陰溝腸桿菌5例(5.1%)，檸檬酸桿菌4例(4.1%)，銅綠假單胞菌5例(5.1%)，表皮葡萄球菌 2例(2%)，黏質(zhì)沙雷菌2例(2%)，混合感染24例(24.5%)。14例患兒在UTI診治期間血培養(yǎng)陽(yáng)性，其中13例患兒血培養(yǎng)與尿培養(yǎng)所獲致病菌一致。本組病例中無(wú)并發(fā)腦膜炎的病例，無(wú)既往行包皮環(huán)切的病例。所有病例均接受泌尿系統(tǒng)超聲檢查，其中異常結(jié)果者占42.9%，輕中度腎積水及腎盂擴(kuò)張所占比例最大，嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常的病例占10.2%。有17例患兒接受了VCUG檢查，其中3例結(jié)果提示異常，第1例患兒為雙側(cè)輸尿管Ⅱ級(jí)返流，且為重復(fù)輸尿管；第2例患兒為單側(cè)輸尿管Ⅱ級(jí)返流，上述2例患兒既往超聲均未發(fā)現(xiàn)異常。第3例患兒VCUG提示為左側(cè)輸尿管囊腫。9例復(fù)發(fā)性UTI病例中行VCUG檢查僅有1例提示為上述的重復(fù)輸尿管，其余病例均未發(fā)現(xiàn)異常。超聲結(jié)果異常者男性患兒占55%，女性占27.5%。本組病例中有1例重復(fù)輸尿管伴返流患者于6個(gè)月時(shí)行輸尿管端側(cè)吻合；1例輸尿管囊腫患兒于4個(gè)月時(shí)行單純囊腫切開(kāi)；4例患兒因腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction， UPJO)或膀胱輸尿管連接部梗阻(ureterovesical junction obstruction，UVJO)行腎盂成形及輸尿管再植，其他患兒經(jīng)抗生素治療得以控制。

圖1 入組UTI患兒超聲及VCUG檢查的結(jié)果

3 討 論

近年來(lái)，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)及其他學(xué)術(shù)組織發(fā)布了有關(guān)兒童UTI及輸尿管膀胱返流患者的診斷處理流程指南。指南提出：對(duì)于2～24個(gè)月的發(fā)熱性UTI嬰幼兒伴泌尿系超聲異常以及復(fù)發(fā)性UTI的病例才需VCUG檢查[3-4]。有學(xué)者認(rèn)為上述處理流程在臨床工作中比較實(shí)用[8]。新生兒專家曾建議嬰兒UTI患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)超聲檢查，除特殊情況外，應(yīng)該限制VCUG和抗生素的使用[4]。但一系列長(zhǎng)期隨訪研究在驗(yàn)證上述指南的有效性方面卻得出相互矛盾的結(jié)論。SCHROEDER等[9]認(rèn)為限制VCUG及預(yù)防性抗生素的使用并未增加UTI的發(fā)生及輸尿管返流的漏檢率，所以，建議臨床醫(yī)生在選擇造影檢查時(shí)需持謹(jǐn)慎態(tài)度。而RISTOLA通過(guò)大量的回顧性病例分析研究認(rèn)為：對(duì)于3歲以下的UTI患兒，不應(yīng)按上述流程進(jìn)行處理[10]。盡管有較多學(xué)術(shù)組織或臨床研究團(tuán)體提出了各種兒童UTI處理意見(jiàn)或指南，對(duì)于2個(gè)月以下的UTI群體目前并沒(méi)有確切的指導(dǎo)意見(jiàn)，這也是本文關(guān)注的重點(diǎn)。

有研究發(fā)現(xiàn)，極低出生體重兒人群中UTI的發(fā)病率明顯高于早產(chǎn)兒[11]。該研究同時(shí)指出：早產(chǎn)兒UTI病例中體重低于1 000 g的患兒其VCUG異常的幾率低于體重超過(guò)1 000 g者；超聲檢查異常者，在隨后的VCUG檢查中僅有少數(shù)患兒表現(xiàn)為異常。另有研究提示，兒童UTI更易發(fā)生在體重1 000～1 500者，在低出生體重兒中發(fā)生UTI的幾率低于體重超過(guò)1 000 g者，低體重兒VCGU檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管返流的病例有13.9%，極低體重兒VCGU檢查陽(yáng)性率僅7.7%[12]。早產(chǎn)兒中超聲檢查異常者占83%，但這部分人群輸尿管返流病例的返流級(jí)別均低于3級(jí)。一項(xiàng)回顧性臨床研究也發(fā)現(xiàn)[13]，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中的新生兒UTI發(fā)生率并不高，且其中輸尿管返流病例的返流級(jí)別均較低。

本組病例發(fā)現(xiàn)2個(gè)月以下UTI嬰幼兒中半數(shù)以上患兒泌尿系統(tǒng)超聲檢查有異常表現(xiàn)，但表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常者卻較為少見(jiàn)。VCUG提示異常的3例患兒中有2例患兒超聲檢查表現(xiàn)正常，且這2例患兒均為低級(jí)別返流，而低級(jí)別VUR的患兒形成腎臟瘢痕的危險(xiǎn)性極低。上述結(jié)果提示嬰幼兒UTI患者超聲檢查結(jié)果與VCUG檢查結(jié)果沒(méi)有很高的關(guān)聯(lián)性，故不推薦常規(guī)進(jìn)行VCUG檢查來(lái)排除輸尿管返流，這與以往研究的結(jié)論是一致的。有研究提出，超聲因其無(wú)創(chuàng)便捷等優(yōu)勢(shì)，常被用于UTI的篩查，但對(duì)VUR的敏感性及特異性均有不足[6]。此外，有研究提示，在兒童泌尿系超聲提示輸尿管擴(kuò)張的病例中，UTI患兒VCUG檢查提示VUR的發(fā)病率明顯高于非UTI者[14]。本組病例中有5例超聲提示輸尿管擴(kuò)張，然而其VCUG檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。盡管VCUG是診斷VUR的金標(biāo)準(zhǔn)且相對(duì)安全，但因其有創(chuàng)性且存在放射線暴露常常被患兒及家長(zhǎng)抵觸。此外，有個(gè)別報(bào)道嬰兒期VCUG檢查導(dǎo)致膀胱穿孔的病例[15]。故對(duì)于2個(gè)月以下的小嬰幼兒UTI病例，推薦只有泌尿系超聲結(jié)果表現(xiàn)為持續(xù)異常或提示重度結(jié)構(gòu)異常者才需進(jìn)行VCUG檢查。

兒童UTI致病菌種類的不同，其泌尿系統(tǒng)畸形發(fā)生的比例有所不同。HONKINEN等[16]發(fā)現(xiàn)，糞腸球菌及奇異變形桿菌感染的UTI患兒發(fā)生高級(jí)別VUR的幾率會(huì)增加2.6倍。另有研究提示，非大腸埃希氏菌感染的UTI患兒發(fā)生VUR幾率的危險(xiǎn)性是大腸埃希氏菌導(dǎo)致UTI的10倍以上[17]。JANTUNEN等[18]指出，2歲以內(nèi)非大腸埃希氏菌感染的UTI患兒其泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常的幾率較其他患兒高3.4倍。以上研究結(jié)果提示：感染大腸埃希氏菌的UTI患兒其泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常的概率低于感染其他細(xì)菌者。本組病例中大腸埃希氏菌感染者占33.7%，其中單純大腸埃希氏菌感染者占25.5%，這部分患者中超聲結(jié)果異常者58.3%，高于所有患兒超聲異常的比例，其中VCUG檢查陽(yáng)性者有1例。有研究者提出，3個(gè)月以下單純大腸埃希氏菌感染導(dǎo)致首發(fā)發(fā)熱性UTI患兒如果超聲結(jié)果提示正常，VCUG檢查發(fā)現(xiàn)VUR的幾率<1%[17]，所以對(duì)這部分患者可以避免不必要的VCUG。由于本組病例中VCUG檢查的患者數(shù)較少且陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的例數(shù)少，很難得出類似具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論。

由于本組病例是回顧性研究，所有入組的患兒均為住院患者同時(shí)具有尿細(xì)菌培養(yǎng)證據(jù)，經(jīng)臨床醫(yī)生確定診斷收入院并經(jīng)過(guò)敏感抗生素治療。然而這種研究方法并不具有普遍性，因?yàn)槠鋬H僅納入了“臨床”診斷的UTI病例，與臨床醫(yī)生使用的入院指征是相關(guān)的，容易出現(xiàn)偏倚。另外，本組病例中僅有17例患兒接受了VCUG檢查，可能會(huì)導(dǎo)致評(píng)估VUR的發(fā)病情況時(shí)被低估。其他未接受VCUG的患兒可能在出院后于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)行VCUG檢查，但這并不意味著VCUG檢查結(jié)果存在較大差異，因?yàn)楸窘M病例中接受VCUG檢查的患兒其超聲表現(xiàn)及臨床癥狀均重于其他未接受VCUG者。

總之，本組病例提示，2個(gè)月以下嬰兒UTI病例常規(guī)VCUG檢查的陽(yáng)性率較低，不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。對(duì)于泌尿系超聲表現(xiàn)為嚴(yán)重或持續(xù)結(jié)構(gòu)異常者、反復(fù)發(fā)作UTI或臨床表現(xiàn)不典型者建議行VCUG檢查，對(duì)于評(píng)估VCUG是否可以作為2個(gè)月以下UTI患兒的常規(guī)篩查項(xiàng)目需要更多病例的臨床研究或多中心臨床研究結(jié)論作為證據(jù)支持。