龔劍鋒 楊祥 向鏡芬 雷偉健 周華麗

膿毒癥是由感染引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，可導(dǎo)致膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征［1］。目前治療手段下，死亡率仍高達(dá)30%～70%［2］。膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展是促炎與抗炎機(jī)制失衡所致，改善免疫調(diào)節(jié)是治療膿毒癥的重要突破點(diǎn)［3］。前期研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者睡眠障礙普遍存在，優(yōu)質(zhì)睡眠可增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)能力，提高抗炎能力［4］。本次研究探討運(yùn)用鎮(zhèn)靜與止痛模擬睡眠對(duì)改善ICU膿毒癥患者免疫能力及預(yù)后的臨床價(jià)值，為臨床治療提供一定依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年7月～2017年12月診斷為膿毒血癥的80例ICU患者，將患者按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和治療組，每組40例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②年齡＞18歲且＜80歲；③患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能損害者；②凝血功能嚴(yán)重異常者；③睡眠呼吸紊亂指數(shù)＞30者；④對(duì)本次研究相關(guān)藥物過(guò)敏者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)治療，參照《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》［6］積極治療原發(fā)病，并對(duì)癥治療膿毒癥，同期給予咪達(dá)唑侖聯(lián)合布托啡諾作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

1.2.2 治療組 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用藥物右美托咪定鎮(zhèn)靜、止痛模擬生理睡眠時(shí)間，使用腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測(cè)患者為睡眠狀態(tài)(60～85)。每天晚上8 h睡眠，早上喚醒，以保證睡眠時(shí)間及質(zhì)量。微量注射泵入右美托咪定200 μg+48 ml 0.9%氯化鈉溶液，設(shè)定初始劑量為0.5 μg/(kg·h)，時(shí)間為10 min，維持劑量調(diào)整為0.25 μg/(kg·h),時(shí)間為50 min；用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者情況，每間隔5 min記錄1次呼吸、心率、脈搏、血壓等基礎(chǔ)生命體征。模擬睡眠時(shí)間為7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的免疫功能指標(biāo)，分別于治療前(T0)及治療后第1天(T1)、第3天(T2)、第7天(T3)早晨采集空腹靜脈血5 ml，分別裝于肝素抗凝管，低溫離心，-30℃保存待檢，采用流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定 CD3+、CD4+、CD8+含量，計(jì)算CD4+/CD8+比例。②記錄兩組患者ICU治療期間的死亡率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段免疫功能比較 T0、T1時(shí)，兩組患者的 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)；T2、T3時(shí)，兩組患者的 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均高于T0、T1時(shí)，且治療組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均優(yōu)于對(duì)照組同期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間段免疫功能比較(±s)

表1 兩組患者不同時(shí)間段免疫功能比較(±s)

注：與T0比較，aP＜0.05；與T1比較，bP＜0.05；與T2比較，cP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，dP＜0.05

治療組 40 T0 53.16±3.35 21.37±2.76 25.02±2.89 0.85±0.32 T1 54.05±3.72 21.98±2.42 26.12±2.77 0.89±0.40 T2 63.79±5.65abd 29.35±3.18abd 31.29±3.05abd 1.19±0.30abd T3 67.95±5.24abcd 34.28±3.58abcd 37.59±3.24abcd 1.32±0.24abcd對(duì)照組 40 T0 52.86±2.95 21.69±2.70 25.24±2.74 0.86±0.29 T1 53.12±2.76 22.25±2.82 25.86±2.91 0.87±0.33 T2 57.35±2.43ab 25.46±2.37ab 28.12±2.11ab 1.02±0.20ab T3 58.59±2.76abc 26.64±2.50abc 32.15±2.43abc 1.20±0.22abc

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較 治療組患者住ICU期間死亡9例，死亡率為22.50%；對(duì)照組患者住ICU期間死亡例數(shù)為13例，死亡率為32.50%；治療組患者的死亡率雖低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.003，P=0.317＞0.05)。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 ICU治療期間，治療組發(fā)生血壓下降1例、心率下降1例、呼吸頻率降低1例；對(duì)照組發(fā)生血壓下降3例、心率下降2例、心動(dòng)過(guò)緩2例、呼吸頻率降低1例、順行性遺忘2例；治療組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率7.50%顯著低于對(duì)照組的25.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.501，P=0.034＜0.05)。

3 討論

通常認(rèn)為，睡眠是機(jī)體恢復(fù)體力與腦力的過(guò)程，對(duì)機(jī)體免疫功能有一定保護(hù)作用，故睡眠缺失后可嚴(yán)重影響機(jī)體免疫功能［7］。有研究顯示，ICU患者多存在睡眠障礙，易影響機(jī)體免疫功能，增加病死率［8］。因此采取適當(dāng)措施改善ICU患者睡眠時(shí)間，對(duì)增強(qiáng)機(jī)體免疫功能有重要意義。

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是ICU中危重癥患者基本治療措施，適度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可改善ICU患者預(yù)后，縮短入住ICU時(shí)間及住院時(shí)間［9］。ICU中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療的目標(biāo)為希望患者處于合作睡眠狀態(tài)，可喚醒、完成指令動(dòng)作，同時(shí)又可進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估及病情觀察［10］。右美托咪定是ICU病房中常用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，其可直接作用分布在大腦內(nèi)的α2A受體，參與鎮(zhèn)靜、催眠等生理功能，有利于促進(jìn)患者睡眠［11］。因此本次研究采取右美托咪定鎮(zhèn)靜、止痛模擬生理睡眠時(shí)間，并采取BIS監(jiān)測(cè)患者為睡眠狀態(tài)，并進(jìn)行8 h睡眠控制，以保證睡眠時(shí)間及睡眠質(zhì)量，經(jīng)本文對(duì)照研究顯示，T0、T1時(shí)，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T2、T3 時(shí)，兩組患者的 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均高于T0、T1時(shí)，且治療組患者的 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均優(yōu)于對(duì)照組同期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組患者死亡率22.50%雖低于對(duì)照組的32.50%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.003，P＞0.05)。ICU 治療期間，治療組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率7.50%顯著低于對(duì)照組的 25.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.501，P=0.034＜0.05)。提示，右美托咪定鎮(zhèn)靜、止痛模擬生理睡眠時(shí)間可改善ICU膿毒癥患者免疫功能及預(yù)后。

綜上所述，模擬睡眠可改善ICU膿毒癥患者免疫能力及預(yù)后，安全可靠，值得在臨床推廣使用。