孫萍萍

肺靜脈異位引流 (anomalous pulmonary venous connection，APVC) 屬于臨床較為嚴(yán)重的先天性心臟病，患病率約為5.8%，目前，臨床結(jié)合異常連接的肺靜脈數(shù)量將其分為完全性和部分性肺靜脈異位引流，其中TAPVC發(fā)病率約為30%～40%。TAPVC易對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，可引起患兒發(fā)生肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重者甚至發(fā)生右心衰竭，對(duì)患兒生命構(gòu)成了嚴(yán)重威脅［1］，因此，對(duì)其實(shí)施產(chǎn)前診斷十分重要。本院對(duì)36例疑似TAPVC胎兒實(shí)施超聲診斷，以探究超聲的檢查效果，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2012年1月～2018年4月本院收治的36例疑似TAPVC胎兒作為觀察對(duì)象，孕婦年齡20～41 歲，平均年齡 (28.75±4.73)歲 ；初產(chǎn)婦 26 例 (72.22%)，經(jīng)產(chǎn)婦10例(27.78%)；孕周22～26周，平均孕周(23.24±0.61)周。孕婦對(duì)本次研究知情，并簽署授權(quán)同意書。

1.2 方法 對(duì)所有胎兒均實(shí)施產(chǎn)前超聲檢查，具體檢查方法為：選擇荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)提供的彩色多普勒超聲診斷儀，其中凸陣探頭頻率、三維容積探頭頻率分別設(shè)為3.5～5.0 MHz、4.0～7.0 MHz。指導(dǎo)孕婦采取仰臥體位，對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估，并了解胎兒各系統(tǒng)發(fā)育情況，然后確定胎位，分清胎兒左右，選擇胎兒心臟模式，對(duì)胎兒上腹部橫切面、四腔心切面、心室流出道切面、三血管和三血管-氣管切面、肺靜脈角切面、腔靜脈長(zhǎng)軸切面、無名靜脈橫切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓、主動(dòng)脈弓等進(jìn)行掃查，同時(shí)，對(duì)胎兒心臟血流動(dòng)力學(xué)改變情況進(jìn)行觀察，分析胎兒心節(jié)律，對(duì)于疑似TAPVC胎兒，應(yīng)重點(diǎn)對(duì)胎兒肺靜脈進(jìn)行觀察，其中胎兒橫位四腔心切面顯示在降主脈兩側(cè)的左、右下肺靜脈和左房后壁匯入左房的入口處切跡，即為肺靜脈角，五腔心切面可顯示左房后壁兩側(cè)的肺靜脈角，若常規(guī)超聲檢查顯示肺靜脈角后，可對(duì)胎兒實(shí)施彩色多普勒超聲檢查，血流標(biāo)尺設(shè)為20～30 cm/s。若二維超聲肺靜脈角和彩色多普勒超聲顯示肺靜脈血流束兩者相吻合，且頻譜顯示肺靜脈頻譜時(shí)，可判定肺靜脈匯入左房。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 以產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖或手術(shù)結(jié)果為對(duì)照，對(duì)比超聲的診斷結(jié)果，其中陽性為TAPVC，反之為陰性。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：左房后壁不存在肺靜脈開口，但左房頂部可見四支肺靜脈匯成共同靜脈干。分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：心上型(共同靜脈干經(jīng)垂直靜脈入右上腔靜脈，或先經(jīng)左無名靜脈、奇靜脈后入右上腔靜脈)、心下型(共同靜脈干經(jīng)垂直靜脈向下引流進(jìn)下腔靜脈、靜脈導(dǎo)管、門靜脈，最后回右房)、心內(nèi)型(共同靜脈干直接匯入右房或經(jīng)冠狀靜脈竇匯入右房)、混合型(四支肺靜脈分別經(jīng)不同途徑匯入右房或體靜脈)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。一致性檢測(cè)采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值＞0.7為良好，Kappa值在 0.4～0.7為中等，Kappa值 ＜0.4為較差。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前、產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖或手術(shù)結(jié)果對(duì)照 經(jīng)產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖或手術(shù)結(jié)果顯示：36例疑似胎兒中，30例被確診為TAPVC。經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查顯示，36例疑似胎兒中，29例被診斷為TAPVC，誤診0例，漏診1例。經(jīng)一致性檢測(cè)顯示，Kappa值=0.912，提示一致性良好。見表1。

表1 產(chǎn)前、產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖或手術(shù)結(jié)果對(duì)照(n)

2.2 產(chǎn)前超聲對(duì)胎兒TAPVC檢測(cè)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率 產(chǎn)前超聲對(duì)胎兒TAPVC的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為 96.67%(29/30)、100.00%(6/6)、97.22%(35/36)。

2.3 分型診斷結(jié)果分析 經(jīng)產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖或手術(shù)結(jié)果證實(shí)，30例TAPVC胎兒中，16例為心上型，6例為心下型，5例為心內(nèi)型，3例為混合型；經(jīng)產(chǎn)前超聲結(jié)果顯示，29例TAPVC胎兒中，16例為心上型，5例為心下型，5例為心內(nèi)型，3例為混合型；分型診斷準(zhǔn)確率為96.67%(29/30)。

3 討論

有數(shù)據(jù)調(diào)查顯示［3-6］，TAPVC患兒若未及時(shí)接受手術(shù)治療，大約有80%的患兒在1歲內(nèi)死亡，所以，對(duì)胎兒實(shí)施產(chǎn)前診斷尤為重要。目前，影像學(xué)檢查是診斷各類疾病的常用方法，本研究對(duì)TAPVC患兒實(shí)施超聲檢查，研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查可有效顯示心臟血流動(dòng)力學(xué)，并可顯示多個(gè)切面信息，便于醫(yī)師觀察胎兒心臟，同時(shí)，可對(duì)肺靜脈血流情況進(jìn)行顯示，對(duì)醫(yī)師判斷分型具有較好的指導(dǎo)意義［7，8］。

本次研究結(jié)果表明，經(jīng)產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖或手術(shù)結(jié)果顯示：36例疑似胎兒中，30例被確診為TAPVC。經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查顯示，36例疑似胎兒中，29例被診斷為TAPVC，誤診0例，漏診1例。經(jīng)一致性檢測(cè)顯示，Kappa值=0.912，提示一致性良好。產(chǎn)前超聲對(duì)胎兒TAPVC的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為 96.67%(29/30)、100.00%(6/6)、97.22%(35/36)。這說明對(duì)胎兒實(shí)施產(chǎn)前超聲檢查十分可行，具有較高的敏感度及特異度，準(zhǔn)確率較高，對(duì)于本文出現(xiàn)的漏診病例，分析原因很可能是由于肺靜脈細(xì)小所致，一般情況下，只有在左心房后方形成較粗的肺總靜脈才容易被檢出。同時(shí)，分型診斷結(jié)果顯示，經(jīng)產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖或手術(shù)結(jié)果證實(shí)，30例TAPVC胎兒中，16例為心上型，6例為心下型，5例為心內(nèi)型，3例為混合型；經(jīng)產(chǎn)前超聲結(jié)果顯示，29例TAPVC胎兒中，16例為心上型，5例為心下型，5例為心內(nèi)型，3例為混合型；分型診斷準(zhǔn)確率為96.67%(29/30)。這亦說明產(chǎn)前超聲檢查具有較好的有效性，可為臨床醫(yī)師分析患兒病情提供依據(jù)。

綜上所述，超聲診斷胎兒TAPVC十分可行，且可對(duì)疾病分型進(jìn)行鑒別診斷。