楊承國(guó)

重型腦外傷患者臨床治療多選擇開(kāi)顱手術(shù)治療，術(shù)中容易發(fā)生急性腦膨出，而腦膨出是腦組織由顱骨缺損口朝外膨出，術(shù)中若發(fā)生急性腦膨出則患者生命安全受到嚴(yán)重的威脅。急性腦膨出為顱腦外傷術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病急，而且預(yù)后較差，治療上難度較大，病死率達(dá) 50%～70%［1］。本次研究中，選擇本院神經(jīng)外科收治的58例腦外傷術(shù)中急性腦膨出患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，根據(jù)58例患者術(shù)中不同的治療方案進(jìn)行分組對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月～2017年12月本院神經(jīng)外科收治的58例腦外傷術(shù)中急性腦膨出患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者臨床診斷均為重型腦外傷需行開(kāi)顱手術(shù)進(jìn)行治療，而且術(shù)中均發(fā)生急性腦膨出，根據(jù)患者術(shù)中治療方案不同分為對(duì)照組(25例)和觀察組(33例)。對(duì)照組男 13 例，女 12 例；年齡 30～50 歲，平均年齡 (39.2±10.8)歲；體質(zhì)量55～80 kg，平均體質(zhì)量(65.2±8.8)kg；7例患者有高血壓病史；格拉斯哥昏迷評(píng)分(8.82±1.15)分。觀察組男18例，女15例；年齡30～50歲，平均年齡(40.2±9.1)歲；體質(zhì)量55～79 kg，平均體質(zhì)量(64.9±9.0)kg；9例患者有高血壓病史；格拉斯哥昏迷評(píng)分(8.79±1.20)分。兩組患者性別、年齡、高血壓病史及格拉斯哥昏迷評(píng)分等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組治療方案均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組患者行腦組織切除減壓法治療，術(shù)前經(jīng)CT檢查觀察顱腦損傷情況后，行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣血腫清除術(shù)，剝離顳肌與骨膜后，選擇顳骨近顱中窩鉆孔，放出部分的血凝塊，減輕顱腦壓力，打開(kāi)骨瓣后于硬膜外剪開(kāi)2 cm，釋放硬膜下血腫。觀察組患者行功能性和介入減壓法治療，手術(shù)中直接引流，以腦穿針穿刺開(kāi)顱側(cè)腦室，完成穿刺后放置引流管，對(duì)引流管最高點(diǎn)進(jìn)行控制，確保完成定壓引流。手術(shù)中以無(wú)菌塑料薄膜對(duì)冰屑包裹后放置在膨出的腦組織區(qū)進(jìn)行術(shù)野低溫處理。為患者靜脈滴注甘露醇幫助準(zhǔn)介入脫水治療。以帽狀腱膜或顳肌筋膜修補(bǔ)硬腦膜，閉合后擴(kuò)大皮瓣與骨窗，避免腦組織因嵌頓至梯形皮瓣發(fā)生凸出，幫助顱腔增建。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者死亡率及術(shù)后死亡患者存活時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者死亡率對(duì)比 觀察組患者死亡率為48.48%，低于對(duì)照組的80.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者死亡率對(duì)比(n，%)

2.2 兩組術(shù)后死亡患者存活時(shí)間對(duì)比 觀察組術(shù)后死亡患者存活時(shí)間為 (6.40±0.60)d，長(zhǎng)于對(duì)照組的 (1.51±0.40)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=29.2618，P=0.0000＜0.05)。

3 討論

嚴(yán)重腦外傷是因車(chē)禍、高空墜傷、斗毆傷等導(dǎo)致，一旦發(fā)生重型腦外傷就會(huì)危害到患者生命安全。臨床治療重型腦外傷多選擇開(kāi)顱手術(shù)治療。神經(jīng)外科臨床治療已發(fā)展到顯微外科的時(shí)代，行開(kāi)顱手術(shù)治療可以在鏡下放大手術(shù)視野，提高了手術(shù)精確性，也能具備較好的止血效果、麻醉效果及無(wú)菌條件，從而有效降低了顱骨下腦組織的誤傷率及開(kāi)顱風(fēng)險(xiǎn)［2-4］。但是，因患者病情差異，術(shù)中很容易發(fā)生不良事件，急性腦膨出即為腦外傷手術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床治療難度較大。腦膨出指顱內(nèi)結(jié)構(gòu)經(jīng)顱骨缺損處疝出，是腦膜膨出形成的囊腫樣結(jié)構(gòu)，也有可能為腦組織與表面腦膜一同膨出而形成混合性的包塊，也稱(chēng)作腦膜腦膨出。急性腦膨出會(huì)導(dǎo)致腦組織缺血情況加重，致腦組織發(fā)生壞死，甚至影響關(guān)顱，直接導(dǎo)致患者發(fā)生死亡。

腦外傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因主要是腦腫脹、腦水腫，在開(kāi)顱手術(shù)時(shí)實(shí)施血腫清除減壓、硬腦膜切開(kāi)時(shí)，腦血管因被動(dòng)而擴(kuò)張，從而導(dǎo)致患者大腦開(kāi)始充血，致腦腫脹發(fā)生。監(jiān)測(cè)患者術(shù)中呼吸、液體輸液等情況發(fā)現(xiàn)，因急性血液稀釋致血漿滲透壓降低，患者大腦皮質(zhì)的含量上升，也會(huì)引起腦膨出。而遲發(fā)性血腫也會(huì)引起術(shù)中急性腦膨出［5］。受外傷影響，手術(shù)時(shí)壓力堵塞效應(yīng)減輕或者消除均會(huì)引發(fā)腦膨出。術(shù)中，對(duì)顱內(nèi)血腫的清除，要先剪開(kāi)硬膜，導(dǎo)致顱內(nèi)壓下降劇烈，而壓力堵塞效應(yīng)會(huì)突然發(fā)生減輕或消除，引起腦回縮，減壓出血血管，引起遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致腦膨出。

臨床研究發(fā)現(xiàn)［6］，重型顱腦損傷患者行開(kāi)顱手術(shù)時(shí)發(fā)生急性腦膨出，行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)效果明顯優(yōu)于單側(cè)減壓，可以降低高顱壓，從而降低患者死亡率。腦外傷術(shù)中致急性腦膨出原因較多，要根據(jù)病因制定處理方案，從而提高患者生存率。傳統(tǒng)處理方案多為切除腦組織，雖然切除后能暫時(shí)起到減壓效果，但是會(huì)使血管、內(nèi)臟等失調(diào)，引起嚴(yán)重腦腫脹、臟器衰竭等不良事件。行功能性和介入減壓處理可以直接引流穿刺，術(shù)后放置引流管并合理控制，低溫處理手術(shù)視野，保護(hù)膨出腦組織，從而減少代謝與水腫發(fā)生。注入甘露醇后可以增建顱腔，提高滲透梯度，起到較好脫水效果，避免腦組織外凸。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者死亡率為48.48%，低于對(duì)照組的80.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組術(shù)后死亡患者存活時(shí)間為(6.40±0.60)d，長(zhǎng)于對(duì)照組的(1.51±0.40)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=29.2618，P=0.0000＜0.05)，與他人研究相符［7］。可見(jiàn)，腦外傷術(shù)中行功能性與介入減壓法臨床治療效果更佳，能夠提高手術(shù)操作水平，控制合適力度，不宜過(guò)長(zhǎng)牽拉組織，對(duì)可能發(fā)生側(cè)面血腫或血腫擴(kuò)大做好預(yù)估處理。

綜上所述，腦外傷術(shù)中急性腦膨出患者應(yīng)用功能性和介入減壓法治療效果理想，臨床治療方案的選擇也要結(jié)合患者具體情況制定，從而降低患者的死亡率。