曾德敏 賈立勇 闞明威

肝細(xì)胞肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在臨床治療中，手術(shù)切除是最主要的治療手段，但由于肝癌患者往往會合并肝硬化的情況［1］，同時(shí)由于肝臟血供較為豐富，門靜脈與肝動脈雙重供血，術(shù)中患者很容易出現(xiàn)大出血的情況，進(jìn)而使得術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，現(xiàn)階段在切肝的過程中，控制性低中心靜脈壓得到了廣泛的應(yīng)用［2］。本次擇取30例行肝癌切除術(shù)患者展開研究，探討低中心靜脈壓結(jié)合肝血流阻斷在肝癌切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2015年6月～2017年6月行肝癌切除術(shù)患者30例作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組15例。對照組患者中男8例，女7例；年齡33～74歲，平均年齡(56.20±5.89)歲。實(shí)驗(yàn)組患者中男10 例，女 5 例 ；年齡 35～73 歲，平均年齡 (57.60±5.27)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用肝癌切除術(shù)治療：于患者右側(cè)肋緣下斜切口或雙側(cè)肋緣下做“人”字形切口。對照組患者采用肝血流阻斷術(shù)，即全肝人肝血流阻斷法：距離腫瘤邊界1～2 cm處采用電刀預(yù)先設(shè)定切除線，沿切除線進(jìn)行鈍性分離肝實(shí)質(zhì)，所遇管道結(jié)構(gòu)先進(jìn)行結(jié)扎后切斷；對于較大的血管切斷后采用血管縫線進(jìn)行縫扎，切除腫瘤后斷面進(jìn)行電灼止血，對攏縫合，創(chuàng)面防止腹腔引流管。實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用控制性低中心靜脈壓：麻醉方法、切口、切肝方法與對照組相同；在術(shù)中連續(xù)監(jiān)測患者低中心靜脈壓，但不需要在術(shù)中降低中心靜脈壓［3］。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者的手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)(切肝時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切肝時(shí)中心靜脈壓水平)與手術(shù)前后肝、腎功能指標(biāo)(TBIL、ALT、BUN、Cr)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)對比 兩組患者切肝時(shí)間、手術(shù)時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中失血量少于對照組，切肝時(shí)中心靜脈壓水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后肝、腎功能指標(biāo)水平對比 手術(shù)前，兩組患者TBIL、ALT、BUN、Cr水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)；手術(shù)后7 d，實(shí)驗(yàn)組患者 TBIL、ALT、BUN、Cr水平均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)對比(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05，bP＞0.05

實(shí)驗(yàn)組 15 425.58±183.63a 17.12±1.13b 161.05±41.22b 3.85±0.74a對照組 15 659.47±214.18 17.32±2.24 155.52±58.26 10.11±0.32 t 3.2108 0.3087 0.3001 30.0721 P 0.0033 0.7598 0.7663 0.0000

表2 兩組患者治療前后肝、腎功能指標(biāo)水平對比(±s)

表2 兩組患者治療前后肝、腎功能指標(biāo)水平對比(±s)

注：與對照組手術(shù)后7 d比較，aP＜0.05

實(shí)驗(yàn)組 15 手術(shù)前 23.24±6.58 57.81±25.32 5.47±1.03 68.34±6.16手術(shù)后7 d 26.10±5.01a 80.29±27.03a 5.00±1.14a 60.18±5.64a對照組 15 手術(shù)前 24.64±6.70 53.75±20.24 5.37±1.81 70.56±8.78手術(shù)后7 d 31.46±4.03 106.05±25.73 5.98±1.21 66.24±6.59

3 討論

由于肝臟組織與解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，當(dāng)阻斷肝臟的入肝血流后，肝切除時(shí)的主要出血來自于分離肝實(shí)質(zhì)過程中肝靜脈的出血情況。根據(jù)泊肅葉層流公式可知，損傷肝靜脈所導(dǎo)致的出血量與肝靜脈血管壁內(nèi)外壓力差以及肝靜脈血管半徑的4次方成正比，減少肝靜脈壓力能夠有效降低肝靜脈壁內(nèi)外壓力差值，同時(shí)還能夠縮小肝靜脈半徑，進(jìn)而有效降低患者肝靜脈損傷時(shí)的出血量［3］。由于肝靜脈的管腔較大、壁薄且沒有靜脈瓣，肝靜脈的壓力大小受到下腔靜脈壓的影響；根據(jù)相關(guān)研究顯示下腔靜脈壓減少肝葉切除時(shí)出血量的途徑，主要是通過降低患者靜脈壓來實(shí)現(xiàn)的，通過降低靜脈壓來減少肝靜脈的壓力，進(jìn)而使得肝竇中的壓力下降，使得肝臟切除手術(shù)橫斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)出血量減少［4-6］。同時(shí)，在手術(shù)過程中，維持較低的靜脈壓能夠促使腔靜脈與分支靜脈塌陷，更加有利于肝臟的游離，促使肝血管損傷導(dǎo)致的大出血情況能夠得到更好的控制，因此，控制性低中心靜脈壓能夠顯著減少肝切除時(shí)的出血量。此外，控制性低中心靜脈壓能夠降低患者平均動脈壓，限制液體的入量；但其不會對患者的維持重要器官，如肝、腎等造成影響，不會增加患者肝腎衰竭的發(fā)生率，且不會對患者術(shù)后恢復(fù)造成影響，具有較高的安全性與應(yīng)用價(jià)值［7，8］。在本次研究結(jié)果顯示：兩組患者切肝時(shí)間、手術(shù)時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中失血量(425.58±183.63)ml少于對照組的(659.47±214.18)ml，切肝時(shí)中心靜脈壓水平(3.85±0.74)cm H2O低于對照組的(10.11±0.32)cm H2O，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。手術(shù)前，兩組患者TBIL、ALT、BUN、Cr水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)；手術(shù)后7 d，實(shí)驗(yàn)組患者 TBIL、ALT、BUN、Cr水平均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，在對肝癌患者采用手術(shù)治療的過程中，使用控制性低中心靜脈壓聯(lián)合肝血流阻斷能夠有效減少患者術(shù)中失血量，縮短手術(shù)時(shí)間，保護(hù)患者的肝、腎功能，值得推廣。