楊 林,羅 軍,熊 波,王洪志,張成果,韋 偉,鄭昌建,王亞榮,文 爽

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 402760)

根治性膀胱切除+尿流改道術(shù)是膀胱高級別尿路上皮癌的主要治療方法。雖然Bricker術(shù)是尿流改道的“金標準”[1-2]，但仍存在不足[3]，包括①Rutzen袋需定期更換，成本較高，Rutzen袋更換困難，護理麻煩，常發(fā)生尿液外滲；②回腸造口乳頭易出現(xiàn)回縮、狹窄，造成上尿路病變、腎功能損害、尿路感染、尿路結(jié)石形成，且上述情況一旦出現(xiàn)，處理較困難；③長期佩戴集尿器，尿液持續(xù)刺激造瘺口周圍皮膚，可導(dǎo)致皮膚炎癥及皮膚瘢痕形成； ④肥胖患者由于腹壁較厚，行回腸腹壁造口時易出現(xiàn)回腸段腸系膜張力過高，影響回腸血供，導(dǎo)致回腸膀胱缺血壞死；⑤易發(fā)生內(nèi)疝。還有作者報道Bricker手術(shù)患者出現(xiàn)腎功能損害約為27%，造瘺口并發(fā)癥約為24%[4-6]。因此需要探索更加簡單實用、安全可靠、有益于改善患者生活質(zhì)量的新術(shù)式。為此我們對47例膀胱高級別尿路上皮癌患者行腹腔鏡下根治性膀胱切除后，實施了一種新的尿流改道方式——回腸膀胱腹壁造瘺術(shù)，獲得了比較理想的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2010年1月至2018年1月于重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科行根治性膀胱切除+回腸膀胱腹壁造瘺術(shù)治療的膀胱高級別尿路上皮癌患者為本組研究對象。本組47例患者，男性35例，女性12例；年齡54～73歲，平均65歲。其中初發(fā)患者40例，復(fù)發(fā)7 例。術(shù)前常規(guī)完善實驗室檢查、腹部彩超、盆腹部增強電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、膀胱鏡和腸鏡等檢查。血肌酐、尿素氮 水平均正常，CT示腫瘤直徑約 1.2～5.0 cm，其中多發(fā)42例，單發(fā)5例，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，無明顯手術(shù)禁忌證。所有患者均行膀胱鏡檢查活檢或膀胱新生物診斷性電切，病理檢查提示膀胱高級別尿路上皮癌。術(shù)前臨床分期：39例T2N0M0，8例T3N0M0。

1.2手術(shù)方法術(shù)前3 d開始口服甲硝唑，無渣飲食，術(shù)前1 d禁食禁飲并行清潔灌腸。常規(guī)行腹腔鏡下根治性膀胱切除后，作臍下直切口約10 cm，拖出回腸，距回盲部15 cm截取一段長約15 cm回腸，充分保留其血供，切斷的回腸在截取回腸段上方行端端吻合，恢復(fù)消化道的連續(xù)性。截取回腸段于對系膜緣剖開，折疊成U型，縫合形成球形膀胱，雙側(cè)輸尿管內(nèi)置F8硅膠引流管，與代膀胱行拖入式縫合，于右下腹麥氏點打孔引出雙側(cè)輸尿管引流管，并經(jīng)此孔放入F18雙腔硅膠氣囊尿管，行回腸膀胱造瘺，氣囊注水30 mL，輕牽尿管使回腸膀胱貼附腹壁內(nèi)面腹膜，4號絲線間斷縫合回腸膀胱漿肌層及腹壁內(nèi)面腹膜3～4針，經(jīng)原尿道處放入F18雙腔硅膠氣囊尿管作為腹腔引流管，完成回腸膀胱腹壁造瘺術(shù)。

1.3隨訪方法術(shù)后每月更換代膀胱造瘺管。隨訪項目包括：血尿常規(guī)、 血清肌酐、尿素氮、胸片、泌尿系彩超、靜脈腎盂造影、必要時腹部CT， 觀察患者有無上尿路積液、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。實驗室檢查每3月復(fù)查1次，影像學(xué)檢查最遲6月復(fù)查1次。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中情況47例患者手術(shù)均獲成功，總手術(shù)時間250～320 min，平均280 min，出血量400～600 mL；回腸膀胱腹壁造瘺術(shù)手術(shù)時間80～150 min，平均110 min。9例患者術(shù)中輸紅細胞懸液400～800 mL，其余患者術(shù)中未輸血。

2.2圍手術(shù)期術(shù)后情況本組患者住院時間 8～26 d，平均 12 d，平均術(shù)后住院時間9 d。術(shù)后第2天起每8 h用生理鹽水手動沖洗膀胱1次，盡量沖出新膀胱產(chǎn)生的黏液。術(shù)后 5～7 d恢復(fù)正常飲食， 1～2周拔除導(dǎo)尿管(盆腔引流管)，8周拔除雙側(cè)輸尿管支架管。術(shù)后無大出血，無傷口感染。1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)腸梗阻，保守治療約1周無效，行腸粘連松解后痊愈出院。術(shù)后無腸瘺發(fā)生。本組患者術(shù)后病檢均為高級別尿路上皮癌，其中：T2aN0M0 8例、T2bN0M0 29例、 T2bN1M0 7例、 T3N1M0 2例、 T4N1M0 1例。

2.3術(shù)后遠期情況本組患者術(shù)后平均隨訪16.7(4～96) 月，隨訪期間身體狀況良好，生活能自理或能適量參加工作。術(shù)后偶有患者代膀胱黏液堵塞造瘺管，經(jīng)自行沖洗后通暢。術(shù)后無回腸造瘺口壞死、狹窄發(fā)生。造瘺口周圍皮膚無皮炎及疤痕形成。1 例患者術(shù)后14月行泌尿系彩超及靜脈腎盂造影示雙側(cè)輸尿管輕度擴張伴雙腎輕度積液，血肌酐 157 μmol/L，尿素氮正常，予更換代膀胱造瘺管，加強代膀胱沖洗，2周后復(fù)查，血肌酐恢復(fù)正常，泌尿系彩超未見雙腎積液。其余患者血肌酐、尿素氮均正常，未出現(xiàn)酸中毒，胸片正常，泌尿系彩超未發(fā)現(xiàn)上尿路擴張積液。1例患者術(shù)后16月出現(xiàn)右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，取活檢證實后予化療。

3 討 論

膀胱尿路上皮癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占我國泌尿系腫瘤發(fā)病率的第1位，而在西方國家其發(fā)病率也僅次于前列腺癌居第2位[7]，直接威脅患者生存及健康。隨著人口的老齡化以及工業(yè)污染的加重，我國膀胱尿路上皮癌發(fā)病率呈逐年上升之勢[8]，研究還顯示膀胱尿路上皮癌死亡率在國內(nèi)外均居泌尿生殖系腫瘤首位。其中高級別尿路上皮癌的生物學(xué)行為高度惡性[9-12]，目前治療的主要方法是根治性膀胱切除+尿流改道術(shù)。

尿流改道手術(shù)已經(jīng)有100多年的歷史，理想的永久性尿流改道應(yīng)能達到防止術(shù)后并發(fā)癥，保存腎臟功能，使患者能過接近正常的生活。各種尿流改道方法尚不完善，各具優(yōu)缺點。其中Bricker術(shù)至今仍是尿流改道的“金標準”。但正如前言所述，Bricker術(shù)仍存在一些不足。

我們前期對2例較肥胖膀胱腫瘤患者行腹腔鏡下根治性膀胱切除后，實施了一種新的尿流改道方式—回腸膀胱腹壁造瘺術(shù)[13]，在此基礎(chǔ)上，至今總共已完成該術(shù)式47例。本組47例患者手術(shù)均獲成功，采用的回腸膀胱腹壁造瘺術(shù)不需要行回腸腹壁乳頭狀造口，只需將代膀胱用氣囊尿管牽引貼附于腹壁內(nèi)側(cè)并簡單固定，完成腹壁造瘺即可，降低了手術(shù)難度?；啬c膀胱腹壁造瘺術(shù)手術(shù)平均時間僅110 min，大大縮短了手術(shù)時間。

本組患者術(shù)后除1例腸梗阻外，無其他重大并發(fā)癥發(fā)生，亦無回腸造瘺口壞死、狹窄、造瘺口周圍皮炎及疤痕等Bricker術(shù)常見的并發(fā)癥。術(shù)后生活均能自理，甚至適量參加工作，術(shù)后護理簡單且費用低，只需每月更換一次代膀胱造瘺管?？梢姡撔g(shù)式不僅安全可靠，且在較大程度上彌補了Bricker術(shù)的不足。

本組1 例患者術(shù)后14月血肌酐輕度升高，泌尿系彩超及靜脈腎盂造影示雙側(cè)輸尿管輕度擴張伴雙腎輕度積液，予更換代膀胱造瘺管，加強代膀胱沖洗，2周后復(fù)查，血肌酐恢復(fù)正常，復(fù)查泌尿系彩超未見明顯異常。該患者一過性腎積水，考慮代膀胱黏液堵塞造瘺管所致，當梗阻解除后，集合系統(tǒng)恢復(fù)正常形態(tài)與功能，因此術(shù)后代膀胱的通暢引流極為關(guān)鍵。

術(shù)后生活質(zhì)量是評價手術(shù)療效的一個重要指標[14]，隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式逐漸形成，人們越來越重視生活質(zhì)量的評估[15-16]。本組患者雖術(shù)后身體狀況良好，生活能自理，甚至能適量參加工作，但缺乏客觀量化指標。下一步，我們將對回腸膀胱腹壁造瘺術(shù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量做進一步研究。

總之，根治性膀胱切除+回腸膀胱腹壁造瘺術(shù)后無嚴重并發(fā)癥，臨床療效可靠，能彌補Bricker術(shù)的不足，展示了較好的應(yīng)用前景，值得臨床應(yīng)用推廣。