(中國醫(yī)促會泌尿健康促進分會，中國研究型醫(yī)院協(xié)會泌尿外科分會)

尿道是人體自然腔道之一，其為尿液及男性精液的排出通道。隨著微創(chuàng)泌尿外科及內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，通過尿道來診斷和治療泌尿系統(tǒng)及其疾病越來越常用，如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)等是經(jīng)尿道最常見的操作，大部分尿道疾病如尿道狹窄、尿道結(jié)石或異物、尿道腫瘤等也可通過相關(guān)器械在尿道腔內(nèi)進行診斷和治療[1-2]。經(jīng)尿道腔內(nèi)治療尿道疾病具有創(chuàng)傷相對較小、操作方便快捷、手術(shù)時間短、住院費用低、并發(fā)癥相對較少等優(yōu)點，相對于開放手術(shù)，患者及家屬更容易接受[3]。但尿道腔內(nèi)操作自身具有一定的創(chuàng)傷性，尿道腔內(nèi)操作的普及和廣泛應(yīng)用也使得醫(yī)源性尿道損傷的發(fā)生概率呈上升趨勢[4]。經(jīng)尿道手術(shù)難免對尿道黏膜造成一定損傷，嚴重者甚至出現(xiàn)假道、尿瘺、直腸及陰道損傷或后期尿道狹窄等并發(fā)癥[5-6]。而通過規(guī)范的尿道腔內(nèi)操作或手術(shù)可減少尿道損傷的發(fā)生幾率，所以規(guī)范安全的尿道腔內(nèi)操作對患者疾病的治療及后期康復具有極其重要的作用。本文以經(jīng)尿道治療尿道疾病為中心，通過科室相關(guān)設(shè)備配置、操作醫(yī)生培訓、技術(shù)要求以及常見尿道疾病經(jīng)尿道治療的注意事項、并發(fā)癥防治等方面推薦經(jīng)尿道手術(shù)治療尿道疾病的安全共識，希望經(jīng)尿道治療尿道疾病更安全有效，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1 尿道損傷診治的條件保障

1.1設(shè)備配置經(jīng)尿道各種操作是泌尿外科基礎(chǔ)常規(guī)的操作之一，經(jīng)尿道手術(shù)治療尿道疾病的各種器械或設(shè)備亦常兼容于其他疾病的治療，科室應(yīng)配備各種經(jīng)尿道操作或治療的常規(guī)器械或設(shè)備，并保證其性能正?？煽?。無菌原則是外科最基本的原則之一，經(jīng)尿道操作的各種器械或相關(guān)設(shè)備使用前均應(yīng)進行滅菌處理或消毒保存，對于儲備的物品應(yīng)定期檢查滅菌日期，過期者應(yīng)進行再次滅菌處理后再行保存：①金屬尿道探桿是泌尿外科常規(guī)操作器械，科室或手術(shù)間應(yīng)備有各種型號經(jīng)滅菌處理后的尿道探桿，保證探桿表面光滑及性能正常；②各種常規(guī)內(nèi)窺鏡、鏡鞘及光源成像顯示設(shè)備，如冷刀內(nèi)切開鏡、電切鏡、膀胱鏡、尿道軟鏡、光源、圖像處理器、顯示器等，腔內(nèi)操作器械應(yīng)嚴格消毒滅菌，術(shù)前檢查其性能是否正常，如窺鏡清晰度、冷刀是否銳利、工作組件是否漏水等；③電切環(huán)、鈥激光系統(tǒng)、氣壓彈道碎石器及窺鏡下抓鉗應(yīng)常規(guī)消毒或滅菌準備；④導尿管、輸尿管導管、斑馬導絲及球囊等常規(guī)一次性使用耗材應(yīng)術(shù)前準備完善；⑤石蠟潤滑油或利多卡因膠漿是尿道各種操作及手術(shù)最常用的潤滑或表面麻醉劑，準備已包裝好的一次性使用石蠟油或利多卡因膠漿可以增加操作的便捷性及安全性。對于某些精密醫(yī)療器械如內(nèi)窺鏡、電切設(shè)備、光纖等應(yīng)在特殊條件下進行消毒和保存，科室應(yīng)具備相關(guān)器械的消毒滅菌設(shè)備及保存裝置，在進行清洗滅菌等處理時應(yīng)輕柔細致，以免導致器械損壞。

專家共識推薦:因各種微創(chuàng)手術(shù)在各級醫(yī)院已陸續(xù)開展，經(jīng)尿道各種操作器械或設(shè)備多是科室及手術(shù)室常規(guī)準備的。有條件的科室具有自己的消毒設(shè)備，可對一些常規(guī)的精密儀器進行消毒處理，重點應(yīng)注意保持各種器械無菌、工作正常、性能優(yōu)良等，以確保使用時的可靠性及患者接受治療時的安全性。

1.2人員配備與培訓經(jīng)尿道各種操作或手術(shù)常常比較精巧細致，因此在進行尿道腔內(nèi)操作時應(yīng)格外小心謹慎，不當操作可能給患者帶來不適，甚至損害健康及并發(fā)尿道狹窄，熟練的操作及術(shù)者良好的配合協(xié)調(diào)是手術(shù)順利完成的前提。因此，相關(guān)醫(yī)生在開展經(jīng)尿道操作治療尿道疾病前應(yīng)熟悉尿道的解剖特征、各種尿道疾病的發(fā)病機制及診療原則，對操作技能應(yīng)進行集中培訓或由上級醫(yī)生進行指導，熟悉相關(guān)器械或設(shè)備的工作原理及操作要點。在學習及工作實踐中，應(yīng)注重醫(yī)療安全，同時也要不斷提升自己。

專家共識推薦:經(jīng)尿道治療尿道疾病是泌尿外科常規(guī)操作項目，普及度較廣，手術(shù)級別低。應(yīng)注重對下級醫(yī)生的培養(yǎng)及監(jiān)督，使其熟悉各種操作過程中需要注意的要點，避免不適當?shù)牟僮鹘o患者健康帶來不必要的傷害。

2 經(jīng)尿道治療各種尿道疾病

2.1經(jīng)尿道治療尿道狹窄隨著城市建設(shè)的發(fā)展及交通工具的普及，外傷性尿道狹窄發(fā)病率呈上升趨勢，其次醫(yī)源性尿道損傷近年來發(fā)生率也有所增長[7]。尿道狹窄的治療有經(jīng)尿道腔內(nèi)治療和開放尿道成形術(shù)兩種方式。開放手術(shù)往往創(chuàng)傷大，易發(fā)生感染、尿瘺、再次狹窄、尿失禁及勃起功能障礙等并發(fā)癥，臨床工作中同一患者多次手術(shù)治療尿道狹窄屢見不鮮，因而尿道狹窄成為泌尿外科最棘手的難題之一[8]。對于尿道狹窄程度較輕、狹窄段較短的患者可經(jīng)尿道治療尿道狹窄，其中尿道擴張術(shù)及尿道內(nèi)切開術(shù)是應(yīng)用最早也最廣泛的兩種術(shù)式[9]，其具有操作相對簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時間短等優(yōu)點，其中尿道擴張可在門診完成治療[10]。但并非所有尿道狹窄都適合經(jīng)尿道手術(shù)治療，應(yīng)嚴格把控相關(guān)指征及適應(yīng)證，避免加重損傷[11]。

2.1.1尿道擴張術(shù) 尿道擴張術(shù)是泌尿外科常規(guī)的操作之一，也是地方醫(yī)院處理尿道狹窄的主要方式，在簡單尿道狹窄的治療中往往具有立竿見影的效果，但術(shù)后復發(fā)率高，多次反復擴張或不恰當?shù)臄U張可能損傷正常的尿道黏膜，增加狹窄的復雜性及后期手術(shù)難度。所以如何正確規(guī)范地行尿道擴張治療是每位泌尿外科醫(yī)生應(yīng)掌握的技能，關(guān)于尿道擴張術(shù)的操作要點及注意事項請參見《尿道擴張術(shù)安全共識》[12]。

2.1.2尿道內(nèi)切開術(shù) 直視下尿道內(nèi)切開術(shù)具有損傷小、安全、方便等優(yōu)點，其中以球膜部狹窄內(nèi)切開效果最好，狹窄段越短，手術(shù)效果越好，以狹窄段小于0.5～1.0 cm較為適宜。尿道狹窄段較長或尿道炎癥重的患者不宜行尿道內(nèi)切開術(shù)，部分患者因年齡較大、身體具有其他合并癥不能耐受手術(shù)也可行尿道內(nèi)切開術(shù)[13-14]。故術(shù)前亦應(yīng)完善尿道鏡或造影檢查明確狹窄長度及位置。尿道狹窄患者術(shù)前多伴有尿路感染，因此在術(shù)前應(yīng)常規(guī)行尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)檢查，陽性者提前使用敏感抗生素控制感染，未感染者術(shù)前亦應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)前尿道內(nèi)切開器應(yīng)嚴格消毒處理并檢查其性能是否正常，如窺鏡的清晰度、切割刀是否銳利、工作組件是否漏水等，另外應(yīng)準備好斑馬導絲或輸尿管支架管作為引導。術(shù)中麻醉一般采用硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，也可以選擇全麻(腰椎損傷或患者恐懼)。患者取截石位，尿道外口狹窄應(yīng)先行尿道外口切開術(shù)。在持續(xù)沖洗狀態(tài)下置入冷刀鏡及鏡鞘至狹窄部位，觀察狹窄部位后插入斑馬導絲或輸尿管支架至膀胱。冷刀切割時應(yīng)保持沖洗及視野清晰，常規(guī)自12點位置切開后于9點及3點位置放射狀切開，保證狹窄環(huán)瘢痕充分松解。切開狹窄部位后內(nèi)切開器進入膀胱，觀察膀胱內(nèi)是否存在病變。若切開后瘢痕呈“瓣狀”，可使用電切鏡行瘢痕電切術(shù)，主要應(yīng)用于球部及后尿道狹窄。對于短段閉鎖的球部或后尿道狹窄亦可使用尿道內(nèi)切開治療，此類患者多有膀胱造瘺，術(shù)中經(jīng)造瘺口通過近端尿道置入24F尿道探子至狹窄部位并頂起狹窄隔膜，遠端冷刀直視下切開即可觸及探桿尖端，同前擴大切開閉鎖尿道(此操作需經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)生進行)。尿道狹窄內(nèi)切開治療應(yīng)在清晰的引導下進行，切割深度應(yīng)以正常黏膜邊緣不穿出尿道為準，前列腺電切術(shù)后尿道狹窄患者行內(nèi)切時應(yīng)注意避免損傷尿道外括約肌導致尿失禁，術(shù)中操作不要超過尿道外括約肌平面，在進鏡或退鏡時可觀察外括約肌環(huán)狀收縮的狀態(tài)以預(yù)估切割界限[15]。術(shù)后患者應(yīng)常規(guī)使用敏感抗生素并留置尿管，術(shù)后2～3周拔除尿管。尿道穿孔是直視下內(nèi)切開常見的并發(fā)癥，術(shù)中避免過度擴張尿道，在清晰視野下行內(nèi)切開術(shù)，切割刀伸出鏡鞘應(yīng)控制在0.5～1.0 cm，若切開創(chuàng)面見出血及脂肪組織說明已切破尿道，應(yīng)立即停止手術(shù)并留置尿管，保持引流通暢。相關(guān)研究報道提示行尿道內(nèi)切開后于尿道瘢痕處注射大劑量的曲安奈德，尤其是膀胱頸口縮窄，有助于降低術(shù)后尿道狹窄的復發(fā)率[16]。術(shù)中如切破尿道海綿體可致大量出血，此時應(yīng)立即停止手術(shù)，并壓迫陰莖根部及會陰部，留置尿管壓迫止血。直視下尿道內(nèi)切開術(shù)是一種相對安全快捷的治療方式，但應(yīng)用時應(yīng)嚴格把控指征并謹慎操作，對于狹窄段較長的患者建議行尿道成形術(shù)。

2.1.3高壓球囊擴張術(shù) 目前，對于尿道狹窄的腔內(nèi)治療也有不少醫(yī)院嘗試使用高壓球囊擴張來治療短段尿道狹窄，但仍缺少高質(zhì)量的證據(jù)支持?，F(xiàn)有證據(jù)表明對于小于1.0 cm的短段尿道狹窄可試行高壓球囊擴張，一般用F30高壓球囊擴張。首先需在輸尿管鏡或尿道鏡下將引導導絲穿過狹窄段尿道達膀胱內(nèi)，再在導絲引導下置入球囊對狹窄段尿道進行擴張。其優(yōu)點在于擴張充分、均勻，出血少、損傷小，置管方便，尤其適合于年輕人及對開放手術(shù)存在恐慌、擔心損傷勃起功能的患者，但一定要嚴格選擇合適病例。

專家共識推薦:尿道狹窄一直以來是泌尿外科診治較為棘手的疾病之一，經(jīng)尿道治療尿道狹窄具有操作簡單、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷及風險小等優(yōu)點。對于簡單、初發(fā)的尿道狹窄，尿道擴張及尿道內(nèi)切開術(shù)受到了臨床醫(yī)師的廣泛青睞，部分偏遠地區(qū)可能對尿道狹窄患者行多次反復尿道擴張或內(nèi)切開治療以緩解排尿困難癥狀，這樣難免加重尿道狹窄的復雜性，給后期的尿道成形術(shù)帶來難度。故在行尿道擴張或經(jīng)尿道內(nèi)切開時應(yīng)嚴格把控手術(shù)指征，首診的尿道狹窄、狹窄段小于1.0 cm的患者適合該手術(shù)方式；陰莖段尿道狹窄不推薦使用內(nèi)切開治療；經(jīng)尿道擴張或內(nèi)切開治療術(shù)后復發(fā)的患者建議行尿道成形術(shù)以治愈尿道狹窄。尿道擴張治療時應(yīng)避免暴力擴張，防止損傷正常尿道黏膜；而尿道內(nèi)切開治療應(yīng)在清晰的視野下進行，注意保護正常尿道黏膜組織。

2.2尿道結(jié)石碎石及異物取出術(shù)尿道結(jié)石或異物在泌尿外科相對少見。尿道結(jié)石多發(fā)生在尿道狹窄或畸形的基礎(chǔ)之上，而尿道異物多發(fā)生于急診患者，多因自行自尿道口置入異物后無法取出所致[17]。尿道狹窄所致的排尿不暢、尿道炎癥是尿道結(jié)石形成的基礎(chǔ)，所以部分尿道結(jié)石患者多有尿道狹窄或畸形存在，并且常常同時伴有膀胱結(jié)石[18]。經(jīng)尿道行結(jié)石碎石術(shù)前應(yīng)常規(guī)行尿道鏡或尿道造影檢查，明確尿道是否存在狹窄及狹窄程度，同時檢查結(jié)石的數(shù)目及大小，部分狹窄嚴重或閉鎖的患者則無法直接行碎石治療，可根據(jù)實際情況在內(nèi)鏡下切開狹窄后再行碎石取石術(shù)或直接在尿道成形術(shù)時取出結(jié)石。鈥激光或氣壓彈道是尿道碎石的常用設(shè)備。相對于氣壓彈道，鈥激光發(fā)射時間短，作用距離短，組織穿透度淺(僅0.4～0.5 mm)，不易造成尿道黏膜損傷，處理結(jié)石時優(yōu)于氣壓彈道[19]。大塊結(jié)石碎塊化后建議使用異物鉗取出，若繼續(xù)碎石，因操作空間狹窄、碎石目標較小等，容易導致尿道損傷；若不取出碎石塊，可給患者排石過程帶來較大痛苦。合并尿道狹窄患者術(shù)后應(yīng)留置尿管，使用敏感抗生素，囑患者多飲水。尿道異物相對較為少見，多見于患者自慰過程中自行自尿道口置入后無法取出，此類患者常常因急診尿潴留或尿道出血就診，因置入異物后刺激或損傷尿道黏膜，導致黏膜水腫或充血，從而使異物更難取出[20]。對于尿道異物患者應(yīng)進行心理安慰，避免其隱瞞病史，應(yīng)仔細詢問置入物體的性質(zhì)、長度及置入后的表現(xiàn)。入院后應(yīng)積極完善尿道鏡檢查，明確異物的位置及卡壓程度。若異物置入時間較長，鏡下發(fā)現(xiàn)異物表面可有結(jié)石形成，周圍尿道黏膜肉芽增生明顯，異物卡壓明顯無法直接取出者，常需使用鈥激光擊碎后取出。術(shù)中應(yīng)避免暴力拉扯取出異物，以免造成尿道損傷或出血。對于經(jīng)尿道取出困難的患者應(yīng)積極轉(zhuǎn)尿道切開取出異物[21]。取出尿道異物后常需留置導尿管并使用敏感抗生素治療，因該類患者后期可能發(fā)生尿道狹窄，拔管后應(yīng)定期隨訪，進行尿流率檢查。

專家共識推薦:原發(fā)尿道結(jié)石相對較少見，多伴有尿道狹窄或膀胱內(nèi)結(jié)石排出嵌頓于尿道，故在治療尿道結(jié)石時根治尿道畸形或狹窄等病因是治療的關(guān)鍵。對于單純尿道結(jié)石病程較長的患者，應(yīng)注意術(shù)后結(jié)石再次復發(fā)并且排除尿道狹窄的可能；尿道異物多由患者自尿道口置入所致，所以在治療前應(yīng)積極開導患者以取得其對醫(yī)生的信任而配合治療。置入尿道異物多已發(fā)生尿道黏膜損傷，故同時應(yīng)注意后期并發(fā)尿道狹窄可能。

2.3經(jīng)尿道治療尿道腫物(息肉、乳頭狀瘤、尿道癌) 尿道腫物是少見的泌尿系統(tǒng)疾病，根據(jù)性質(zhì)可分為良性及惡性腫物。良性尿道腫物常見有尿道息肉、尿道平滑肌瘤、尿道血管瘤、尿道乳頭狀瘤等；惡性腫瘤又分為原發(fā)及繼發(fā)兩種。原發(fā)惡性腫瘤常見尿道癌，繼發(fā)惡性腫瘤常見上尿路腫瘤種植轉(zhuǎn)移[22-24]。經(jīng)尿道治療尿道腫瘤具有一定局限性。尿道腫瘤患者常表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留及血尿等癥狀，通過查體及尿道鏡檢查可明確尿道是否存在腫瘤。經(jīng)尿道治療尿道腫瘤主要針對良性尿道腫瘤，術(shù)前應(yīng)行尿道鏡檢查明確腫瘤的大小、位置，鏡下鉗取部分腫瘤組織行活檢以明確病理性質(zhì)，術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，患者常采用持續(xù)硬膜外麻醉或椎管內(nèi)麻醉，術(shù)前應(yīng)準備好尿道電切鏡、鈥激光、電灼器。因尿道腔內(nèi)操作空間比較小，切割過程中應(yīng)充分止血，持續(xù)沖洗，保持鏡下視野清晰[25]。鈥激光具有切割及止血的作用，其作用距離短，對尿道有一定的保護作用。切除的瘤體應(yīng)充分沖洗出組織送病理檢查，若病理匯報為惡性，應(yīng)行根治性治療。尿道癌是常見的尿道惡性腫瘤，分為鱗狀上皮癌、移行上皮癌、腺癌、透明細胞癌、尿道泄殖腔源性癌、腺樣囊性癌等，其中以鱗狀上皮癌最多見、多發(fā)生于前中段尿道，移行上皮癌多發(fā)生于后尿道[26]。對于既往無尿道外傷史而出現(xiàn)尿道梗阻的患者應(yīng)注意尿道腫瘤的發(fā)生。部分老年男性可出現(xiàn)尿道周圍膿腫或尿道瘺，尿道癌應(yīng)與尖銳濕疣、尿道周圍膿腫結(jié)核、陰莖海綿體硬結(jié)癥相鑒別，尿道鏡下活體組織檢查可確定診斷，術(shù)前應(yīng)行全身相關(guān)檢查以評估腫瘤是否出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。對于局限于黏膜或黏膜下(不超過黏膜固有層)的尿道癌可行經(jīng)尿道尿道腫瘤電切或電灼術(shù)，術(shù)后應(yīng)定期復查尿道鏡，監(jiān)測腫瘤復發(fā)。若腫瘤已出現(xiàn)尿道海綿體浸潤應(yīng)行根治性尿道切除術(shù)，且雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)應(yīng)行清掃。對于繼發(fā)性尿道腫瘤，需根據(jù)腫瘤全身負荷情況決定治療方案，若全身其他多處存在腫瘤轉(zhuǎn)移或侵犯則常以姑息性治療為主。若其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移致尿道梗阻，引起排尿困難時常需經(jīng)尿道姑息性切除尿道腫瘤以緩解排尿困難癥狀或直接進行恥骨上膀胱造瘺轉(zhuǎn)流尿液[27]。經(jīng)尿道尿道腫瘤電切術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置尿管，常規(guī)使用敏感抗生素。如尿液、血液較多時，應(yīng)予以持續(xù)膀胱沖洗，保持尿管通暢，術(shù)后1～2周拔出導尿管。術(shù)后腫瘤可能復發(fā)或并發(fā)尿道狹窄，因此應(yīng)監(jiān)測尿流率并進行尿道鏡檢查。

專家共識推薦:尿道腫瘤是泌尿外科少見的疾病，良性腫瘤通過經(jīng)尿道治療多能獲得良好的效果，但治療過程中應(yīng)注意切割的深度及保護周圍正常黏膜組織，防止術(shù)后發(fā)生尿道狹窄；對于尿道惡性腫瘤患者，術(shù)前應(yīng)充分評估患者腫瘤的浸潤情況，經(jīng)尿道治療尿道惡性腫瘤僅限于黏膜或黏膜下者，治療后應(yīng)囑患者積極復查，監(jiān)測腫瘤的復發(fā)情況。

2.4經(jīng)尿道診治尿道外傷隨著城市建設(shè)及交通的進一步發(fā)展，尿道外傷發(fā)病率呈上升趨勢，其中尿道斷裂是尿道外傷常見的類型之一，多由骨盆骨折或會陰部騎跨傷所致。骨盆骨折尿道斷裂多發(fā)生在尿道球膜部，完全斷裂多見，行尿道會師術(shù)較為困難；會陰部騎跨傷則以球部尿道損傷多見，以尿道挫傷、水腫、部分斷裂多見[28-29]。骨盆骨折尿道外傷患者可能出血量較大，急診入院時應(yīng)嚴密監(jiān)測患者生命體征，予以補液、抗炎、抗休克治療，生命體征穩(wěn)定情況下方能行尿道會師術(shù)。一般多采取持續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)在膀胱軟鏡或輸尿管軟鏡下(無軟鏡的情況可使用尿道鏡或輸尿管鏡)，至球部尿道斷裂處可見血腫，加快沖洗液滴注，暴露尿道斷端，先以F4輸尿管導管或?qū)Ыz經(jīng)操作通道置入，若無阻力且見尿液流出，證實輸尿管導管進入膀胱，隨后膀胱軟鏡或輸尿管軟鏡沿著輸尿管導管進入膀胱，退出膀胱或輸尿管軟鏡，將F14～F18 Foley導尿管尖端剪開1個小孔，使其與尿管內(nèi)腔相通，將導絲遠端經(jīng)此孔插入尿管內(nèi)，導尿管沿斑馬導絲插入膀胱，向氣囊內(nèi)注入生理鹽水10～15 mL，拔出導絲。同時尿管外端以膠布適當固定。術(shù)后予以抗感染、止血治療。夜間可應(yīng)用乙烯雌酚預(yù)防陰莖勃起，術(shù)后4～8周拔除導尿管[30-32]。對于尿道完全斷裂、尋找尿道斷端困難或置管困難患者應(yīng)及時中止尿道會師術(shù)，積極予以膀胱穿刺造瘺或切開造瘺，二期再行相關(guān)手術(shù)治療[33]。尿道會師術(shù)適用于尿道損傷較輕的患者，術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率較低，相關(guān)研究亦發(fā)現(xiàn)一期行尿道會師術(shù)比恥骨上膀胱造瘺術(shù)后后尿道狹窄發(fā)生率更低，但尿道完全斷裂、手術(shù)時間過長皆是后期導致尿道狹窄的因素之一[34]。急診行尿道會師術(shù)前應(yīng)注意患者生命體征變化情況，在保證生命體征平穩(wěn)的情況下行手術(shù)治療，注重醫(yī)療安全。

專家共識推薦:尿道外傷是近年來泌尿外科急診接診率上升的疾病之一，患者多因車禍或高空墜落所致，故大部分患者多伴有其他合并傷。接診此類患者時應(yīng)重視患者生命體征變化及重要臟器合并傷的情況，急診尿道會師術(shù)僅限于生命體征平穩(wěn)患者，對于危急患者或尿道會師困難者應(yīng)果斷改行膀胱造瘺以緩解尿潴留或尿外滲，二期行尿道成形術(shù)。

2.5經(jīng)尿道治療其他疾病(尿道瓣膜、尿道尖銳濕疣、尿失禁) 經(jīng)尿道的各種操作及手術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短、安全、費用較低等優(yōu)點，其在尿道各種畸形或結(jié)構(gòu)異常病變的診斷和治療中也具有一定的應(yīng)用價值。

尿道瓣膜癥是男童先天性下尿路梗阻的最常見病因，以后尿道多見，尿道瓣膜常引起嚴重梗阻，患兒常病程較長、長期排尿不暢導致上尿路擴展及腎積水表現(xiàn)，部分患者甚至出現(xiàn)尿毒癥、酸中毒等表現(xiàn)[35]。對于術(shù)前存在尿路感染、一般情況較差的患者應(yīng)予以留置尿管引流膀胱，行抗感染、糾正水、電解質(zhì)平衡等對癥治療后再行手術(shù)治療。經(jīng)尿道切除尿道瓣膜操作簡單方便，且相對安全，為后期手術(shù)治療也留有余地，是治療尿道瓣膜最好的治療辦法。術(shù)前應(yīng)完善膀胱尿道造影、靜脈尿路造影、經(jīng)尿道輸尿管鏡檢查、尿動力學等相關(guān)檢查，明確尿道瓣膜位置及病情嚴重程度。因該病以小兒居多，術(shù)前應(yīng)準備小兒膀胱鏡或小兒F12、F18腎鏡，切割工具根據(jù)科室情況可使用鈥激光、電灼電極、小兒電切鏡等?；颊叨嘈璨捎萌?，膀胱鏡經(jīng)尿道口直視下置入尿道。尿道內(nèi)注入適量利多卡因膠漿。術(shù)中應(yīng)予以持續(xù)沖洗，保證視野清晰，明確診斷并了解膀胱和輸尿管開口情況。如診斷明確，確定瓣膜位置、厚度及與精阜關(guān)系。從瓣膜遠側(cè)自下而上電灼或鈥激光破壞瓣膜，宜于3～5、7～9、11～1點鐘位置將瓣膜破壞，注意勿損傷尿道括約肌及精阜[36]。切割完畢后膀胱內(nèi)注入適量0.9%氯化鈉溶液，擠壓恥骨上膀胱體表處，見沖水樣尿液從尿道流出，尿線較前明顯增粗。留置導尿管，術(shù)后給予抗炎、補液及對癥處理。留置導尿管2 d至1周不等，并留置膀胱造瘺管。新生兒后尿道瓣膜往往較厚，腎鏡進鏡時阻力較大，即選擇退鏡至瓣膜遠端，用鈥激光將精阜及尿道12點處瓣膜切平，手術(shù)結(jié)束后按壓膀胱，可見尿液流出通暢[37]。若新生兒尿道口徑太小，可做尿道球部切開后經(jīng)此通道行瓣膜切除術(shù)，但此通道需建立并留置尿管72 h后方能進一步進行手術(shù)，且術(shù)后有發(fā)生尿道狹窄風險，采用時應(yīng)謹慎。

尖銳濕疣是由HPV感染引起的性傳播疾病，好發(fā)于外生殖器、肛門等部位，據(jù)統(tǒng)計，近年來該疾病的發(fā)病率呈上升趨勢，尿道尖銳濕疣占尖銳濕疣人群的5%～30%[38]。大部分病變位于陰莖部尿道，球膜部尿道也可累及。由于尿道解剖及功能的特殊性，尿道尖銳濕疣開放手術(shù)治療較為困難，且并發(fā)癥較多，故經(jīng)尿道腔內(nèi)治療具有一定的優(yōu)越性。術(shù)前應(yīng)詢問患者病史，行常規(guī)性相關(guān)性傳播疾病檢查，必要時行活組織檢查明確診斷。若合并尿路感染需控制感染后再行手術(shù)治療，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬交代術(shù)后復發(fā)率高、有出現(xiàn)尿道狹窄的可能?；颊咭话悴捎贸掷m(xù)硬膜外麻醉，常選用較小的F24度電切鏡，也可在尿道鏡下使用鈥激光、Nd∶YAG激光切除疣體，直視下進鏡，持續(xù)沖洗保持視野清晰，鏡下每個疣體一般可見一條血管，基底較寬者一般從疣體頂部到根部進行電切，基底呈蒂狀可直接行黏膜下切除，術(shù)中應(yīng)避免尿道正常黏膜損傷，防止術(shù)后尿道狹窄發(fā)生，術(shù)中應(yīng)用手指夾閉陰莖根部尿道，電切時應(yīng)低壓灌注，防止切下的疣體被沖入膀胱，造成膀胱種植。術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置尿管，使用抗生素預(yù)防感染，并且規(guī)范使用干擾素防止復發(fā)，對于并發(fā)尿道狹窄患者應(yīng)積極行尿道擴張治療。

尿失禁是由尿道外括約肌功能障礙、盆底組織松弛或神經(jīng)源性膀胱所致，經(jīng)尿道注射相關(guān)可塑性材料以增加功能性尿道長度，壓縮尿道周圍空間，減少間隙，增加尿道阻力，改善患者尿失禁癥狀[39-40]。常用的硬化劑有泰福隆微粒、聚四氟乙烯等。治療前應(yīng)常規(guī)行膀胱尿道鏡檢查排除其他病變，注射時常將套管針自尿道外口和陰道前壁之間置入，平行于尿道向前緩慢推行，抵達膀胱頸部時拔出針芯，連接裝有硬化劑的注射液，膀胱鏡直視下注射，可見膀胱頸部尿道隆起，證明注射有效，若出現(xiàn)黏膜灰白色提示注射過淺，應(yīng)立即停止注射，常規(guī)注射部位為膀胱頸部尿道3、6、9點鐘位置及尿道中部，各點注射劑量為3～5 mL，女性患者可在食指陰道引導下注射。男性患者常自會陰部進針，膀胱鏡下在前列腺部及膜部尿道4、6、8點位置進行注射。條件較好的單位也可采用帶注射裝置的內(nèi)鏡進行注射[41]。術(shù)后不必常規(guī)留置尿管，如排尿困難明顯者可留置尿管，一般1～2 d后拔出，術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抗生素及抗膽堿能藥物。術(shù)后常見的不良反應(yīng)有尿道灼痛、排尿不適感，部分患者可能在術(shù)后1周仍有排尿困難發(fā)生。血管栓塞是少見的并發(fā)癥之一，推注藥物前應(yīng)回抽無血后再注入，術(shù)中不宜注射過淺、避免尿道黏膜破潰及感染發(fā)生。術(shù)后低熱可能是硬化劑注射引起的致熱反應(yīng)，無需特殊處理。

專家共識推薦:經(jīng)尿道的各種操作或手術(shù)在診療一些少見的尿道疾病時也有一定優(yōu)勢，特別在治療尿道瓣膜等先天性尿道疾病時不僅創(chuàng)傷小，手術(shù)效果亦理想。但因該類疾病少見，臨床經(jīng)驗積累相對較少，故在診治過程中應(yīng)細致謹慎，避免尿道損傷的發(fā)生。

編輯和執(zhí)筆專家(按姓氏拼音排序)

傅 強 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科

謝 弘 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科

參與審稿和討論專家(按姓氏拼音排序)

陳慶科 南昌大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科

郝 川 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科

黃廣林 北京積水潭醫(yī)院泌尿外科

姜 海 浙江大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科

李 琦 鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科

劉中華 河南省人民醫(yī)院泌尿外科

撒應(yīng)龍 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科

宋魯杰 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科

王坤杰 四川大學華西醫(yī)院泌尿外科

吳登龍 同濟大學附屬同濟醫(yī)院泌尿外科

張 炯 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科

張 茁 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科

張林琳 西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科

張小明 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科