阿多 彭飛 周斌賢 旦增赤來(lái) 歐珠拉姆

西藏自治區(qū)林芝市人民醫(yī)院普外科 西藏林芝 860100

我國(guó)成年人膽囊結(jié)石的患病率為7～10%[1]，而膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石為10～15%[2]。過去在治療上以開腹手術(shù)為主，自1991年P(guān)hillip[3]完成首例腹腔鏡下膽總管切開取石以來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)得到迅速發(fā)展，各種內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)在肝膽外科得到運(yùn)用[4]。我院自2014年9月開展微創(chuàng)技術(shù)以來(lái)，將腹腔鏡、硬質(zhì)膽道鏡及纖維膽道鏡技術(shù)結(jié)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～2017年5月在我院確診的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者20例，均經(jīng)過微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)治療，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。本組男性11例，女性9例；年齡26～63歲，平均47歲。術(shù)前B超和CT確診，并測(cè)定膽總管直徑。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：本組患者均符合黃志強(qiáng)的《膽道外科基礎(chǔ)與臨床》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；膽總管直徑在8～10mm，平均9.2mm；無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者；患者總膽紅素小于100μmol/L，直接膽紅素小于70μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性胰腺炎者；有嚴(yán)重的心肺疾病不能耐受手術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 設(shè)備與器械

設(shè)備包括奧林巴斯電子腹腔鏡系列、硬質(zhì)膽道鏡由狼牌經(jīng)皮腎鏡系列替代、奧林巴斯纖維膽道鏡系列、國(guó)產(chǎn)可調(diào)節(jié)式輸水泵。器械包括5mm、10mm和12mm穿刺套管、氣腹針、穿刺針、持針器、電凝彎釣、彎鉗、平頭鉗、持抓鉗、剪刀、取石鉗、網(wǎng)籃、標(biāo)本袋、3-0和4-0的薇喬縫線。

1.3.2 手術(shù)方式

1.3.2.1 麻醉及腹腔鏡操作孔布局

患者取平臥位，氣管插管全麻成功后，采用四孔法手術(shù)。經(jīng)臍下緣小切口穿刺建立氣腹，放置10mm的穿刺套管，氣腹壓維持在12～14mmHg。置入30°腹腔鏡探查腹腔、膽囊及膽總管。調(diào)整患者體位為頭高腳低左側(cè)臥位30°。第一操作孔位于劍突下2～3cm肝圓韌帶的右側(cè)，在監(jiān)視器下放置12mm的塑料一次性穿刺套管。第二操作孔位于右鎖骨中線肋緣下2～3cm，放置5mm的穿刺套管。第三操作孔位于右腋前線肋緣下2 ～3 cm，放置5mm的穿刺套管。

1.3.2.2 膽囊和膽總管的分離

游離膽囊表面的粘連后，將其底部牽向右外上方顯露第一肝門。游離膽囊管上三個(gè)鈦夾鉗夾，但不剪斷膽囊管以作牽引顯露之用。游離十二指腸上段膽總管的前右側(cè)壁，分離表面漿膜及脂肪組織，充分顯露膽總管前右側(cè)壁，在預(yù)切開位置上電凝管壁表面血管，細(xì)針穿刺抽出膽汁縱行電切開膽總管。

1.3.2.3 內(nèi)鏡聯(lián)合取結(jié)石及膽囊切除、留置T管

放置硬質(zhì)膽道鏡或纖維膽道鏡。用網(wǎng)籃、取石鉗及反復(fù)沖洗等方法交替使用取凈結(jié)石，至監(jiān)視器下未發(fā)現(xiàn)膽總管、肝總管、左右肝管有明顯結(jié)石為止，放置T管,4-0薇喬縫線間斷縫合膽總管壁，電切除膽囊放入標(biāo)本袋，沖洗腹腔吸盡液體，放置腹腔引流管，取出膽囊，解除氣腹，腹壁固定引流管和T管。

1.3.3 術(shù)后處理

術(shù)后2天復(fù)查B超，無(wú)肝下膽囊床積液，拔除腹腔引流管出院。3~4周后行B超及T管造影檢查，證實(shí)膽管內(nèi)無(wú)殘石拔除T管。有殘石可在局麻下經(jīng)T管竇道，用硬質(zhì)膽道鏡、纖維膽道鏡取凈殘石。

2 結(jié)果

本組20例行微創(chuàng)手術(shù)，一次成功取凈結(jié)石17例（85%）；手術(shù)平均時(shí)間169分鐘；術(shù)后平均住院6.6天；無(wú)任何并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后隨訪4周發(fā)現(xiàn)3例殘石患者，逐行二次取石術(shù)，取凈結(jié)石，術(shù)后患者無(wú)不適主訴。

3 討論

3.1 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療方式

對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)治療尚無(wú)絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。需根據(jù)不同情況采取個(gè)體化治療。除傳統(tǒng)開放手術(shù)行膽囊切除＋膽總管切開取石＋T管引流外，還可以采用微創(chuàng)手術(shù)[5]。目前微創(chuàng)手術(shù)可分為階梯治療和同期手術(shù)治療方案[6]。前者為腹腔鏡切除膽囊聯(lián)合十二指腸鏡的相繼治療。后者為腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽道鏡（經(jīng)皮腎鏡替代）和纖維膽道鏡的同期治療。不同的治療組合構(gòu)成不同的手術(shù)術(shù)式。暫無(wú)證據(jù)表明哪一種術(shù)式優(yōu)于其它術(shù)式。本組選用腹腔鏡、硬質(zhì)膽道鏡及纖維膽道鏡聯(lián)合同期治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，取得了滿意的手術(shù)效果。采用此術(shù)式要求術(shù)者有熟練的腹腔鏡和軟硬質(zhì)膽道鏡操作技術(shù)，尤其鏡下縫合打結(jié)技術(shù)?；颊唠m術(shù)后帶T管4周，需二期造影和B超檢查排除殘石后方可拔除。但可避免Oddi括約肌的切開、膽漏、膽道狹窄及膽道殘石發(fā)生。該治療方式適用于膽總管直徑＞6mm的膽總管結(jié)石。成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的重要方法[7，8]。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)中膽總管直徑是選擇術(shù)式及設(shè)備的重要依據(jù)

微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，必須關(guān)注患者的膽總管直徑參數(shù)，膽總管直徑是選擇術(shù)式及設(shè)備的重要依據(jù)。作者體會(huì)是： ①初次開展腹腔鏡膽總管手術(shù)，由于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、鏡下縫合技術(shù)相對(duì)不足，需膽總管直徑＞10mm；②使用硬式膽道鏡取石，膽總管直徑＞8mm；③使用纖維膽道鏡取石，膽總管直徑＞6mm，但需5-0的可吸收線間斷縫合膽總管，避免膽道狹窄。

3.3 手術(shù)操作要點(diǎn)

①劍突下穿刺孔及右鎖骨中線上肋下穿刺孔，相對(duì)LC穿刺孔應(yīng)低2cm，便于取結(jié)石和縫合的操作。劍突下穿刺孔用12mm 一次性塑料套管，便于纖維膽道鏡進(jìn)出，防漏氣防損傷鏡身膠皮。②進(jìn)行膽總管穿刺時(shí)，穿刺針應(yīng)左右旋轉(zhuǎn)緩慢進(jìn)針，防止誤傷。直接穿刺易穿透膽總管前后壁進(jìn)入門靜脈引起出血。③膽總管壁切開前，應(yīng)將切口周圍細(xì)小的管壁血管電灼止血。④用3～0薇喬縫線間斷縫合膽總管壁。針尖前端1/3維持不變，后2/3用持針器掰直成雪橇狀，線長(zhǎng)15cm。如膽總管較細(xì)，可用4～0或5～0的薇喬縫線縫合。⑤先游離膽囊管上鈦夾，但不剪斷，便于牽拉顯露。⑥有胃腸、肝膽道及上腹部手術(shù)史者，需在左上腹增加1～2個(gè)5mm的穿刺孔。粘連的分離在組織間隙間進(jìn)行，鏡下為半透明狀的間隙。按前腹壁、肝圓韌帶、肝臟、肝膈面、肝緣、肝臟面、膽總管、肝總管層次進(jìn)行分離。⑦氣腹壓維持在12～14mmHg。以術(shù)野操作空間滿意為準(zhǔn)。在麻醉滿意情況下，體重大腹壁厚者宜高氣腹壓，反之宜低。⑧術(shù)前停留胃管，持續(xù)胃腸減壓。⑨膽總管下端狹窄可進(jìn)行水囊擴(kuò)張。⑩需放置腹腔引流管，術(shù)后2天拔除。科室需有一定的設(shè)備和器械。術(shù)者應(yīng)熟練掌握腹腔鏡、硬鏡、軟鏡操作及鏡下縫合打結(jié)技術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡、硬質(zhì)膽道鏡、纖維膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的手術(shù)安全有效、痛苦少、出血少、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短。在掌握手術(shù)指征、規(guī)范操作的前提下，也適合有一定條件的高原基層醫(yī)院開展。