李旭東 介評(píng)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

尿失禁(urinary incontinence，UI)是女性常見疾病，成年女性大約40%被其困擾，壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)約占所有UI的一半，SUI嚴(yán)重影響患者身心健康，并導(dǎo)致抑郁、家庭問題和社會(huì)隔離。SUI的手術(shù)選擇包括中段尿道吊帶(mid urethral sling，MUS)和陰道懸吊術(shù)(Burch colposuspension)等手術(shù)，這些手術(shù)都有一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染、膀胱和尿道損傷、排尿功能障礙和疼痛等。此外，由于擔(dān)心合成材料組件的并發(fā)癥，2016年美國(guó)食品藥物管理局將吊帶在泌尿婦科的使用定為三類醫(yī)療器械，限制了其更廣泛的應(yīng)用，因此，臨床迫切需要一種更加微創(chuàng)且有效的治療SUI方法。

微點(diǎn)陣激光通過產(chǎn)生陣列樣排列的微小光束作用于陰道黏膜，形成多個(gè)柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)，從而誘導(dǎo)人陰道黏膜成纖維細(xì)胞啟動(dòng)炎癥愈合級(jí)聯(lián)，刺激膠原蛋白和彈性蛋白合成，生成新生的陰道上皮，產(chǎn)生對(duì)尿道更好的支撐力，進(jìn)而控制尿失禁的發(fā)生。

FARIBA研究(FARIBA BW,et al.Fractional CO2laser for treatment of stress urinary incontinence.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biology,Available online 16 Jan. 2019)的目的是評(píng)估經(jīng)陰道分次微點(diǎn)陣CO2激光治療后SUI安全性及有效性，這是一項(xiàng)前瞻性觀察性試驗(yàn)。該研究獲得了澳大利亞Bellberry Limited人類研究倫理的批準(zhǔn)。其數(shù)據(jù)分析和流程符合試驗(yàn)要求。研究主要納入標(biāo)準(zhǔn)：女性年齡≥18歲；SUI咳嗽試驗(yàn)陽(yáng)性；超聲檢查尿道存在過度活動(dòng)。主要排除標(biāo)準(zhǔn)：II期盆腔器官脫垂；復(fù)發(fā)性尿路感染、妊娠、陰道尿道惡性腫瘤；宮頸發(fā)育不良及原因不明的子宮出血。

研究于術(shù)前、第3次治療后(3個(gè)月)和12～24個(gè)月隨訪過程中記錄指標(biāo)數(shù)據(jù)。主要指標(biāo)：澳大利亞盆底問卷(Australian pelvic floor questionnaire，APFQ)尿失禁評(píng)估部分；次要指標(biāo)：APFQ膀胱功能部分包括尿急、急迫性尿失禁、尿墊使用情況、生活質(zhì)量、膀胱困擾程度等。其中主要指標(biāo)SUI評(píng)分0～3分，最嚴(yán)重3分。膀胱功能評(píng)分最高為45，分?jǐn)?shù)0～11.25為正常膀胱功能，11.26～22.5為輕度膀胱功能障礙，22.6～33.75是中度膀胱功能障礙，33.76～45是嚴(yán)重的膀胱功能障礙。所有患者均進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，治療及隨訪期間鼓勵(lì)繼續(xù)進(jìn)行骨盆底肌肉鍛煉治療。

手術(shù)操作過程：于前庭和陰道用局部麻醉霜表面麻醉10 min，使用微點(diǎn)陣CO2激光進(jìn)行治療，功率40 W，停留時(shí)間1 000 ms，每隔4至6周治療1次，共3次。患者治療后5 d內(nèi)避免性生活和重體力活動(dòng)，既往有生殖器皰疹病史在治療前2 h進(jìn)行抗病毒預(yù)防。

總共58名女性接受了研究方案，平均年齡為(57.4±11.4)(30～85)歲，在第3個(gè)月治療結(jié)束時(shí)，82%的參與者SUI癥狀有所改善(輕度或無(wú)SUI，P<0.01)。在后期的隨訪評(píng)估時(shí)，治療效果雖略有下降，但仍有71%的參與者在12～24個(gè)月時(shí)SUI癥狀較治療前改善(P<0.01)。

作者最終認(rèn)為微點(diǎn)陣CO2激光治療SUI是一種安全、可行和有效的方法，有可能作為一種更微創(chuàng)手術(shù)治療方法應(yīng)用于實(shí)踐，但其更長(zhǎng)期的有效性及安全性有待進(jìn)一步觀察。

點(diǎn)評(píng)：SUI嚴(yán)重影響女性身心健康，目前所有的手術(shù)治療方案均有一定風(fēng)險(xiǎn)，以往的一些低風(fēng)險(xiǎn)治療方案常作為初期治療選擇，如盆底肌肉訓(xùn)練、陰道托和局部雌激素。但盆底肌肉訓(xùn)練只對(duì)一部分患者有效，而且效果較差；陰道托對(duì)于性活躍的女性會(huì)造成性交問題，嚴(yán)重陰道萎縮可能造成難以緩解的疼痛；局部雌激素已證明在治療女性SUI有效，但會(huì)造成一定的乳腺癌、卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)，這些因素造成一部分患者幾乎沒有辦法管理SUI。激光治療SUI效果優(yōu)于保守治療，風(fēng)險(xiǎn)又明顯小于傳統(tǒng)手術(shù)，研究中80%以上的患者的SUI癥狀得到近期改善，隨訪12～24個(gè)月仍有75%的參與者緩解明顯。回顧其他的一些類似研究，激光治療有可能成為一種更微創(chuàng)、非激素、持久、低風(fēng)險(xiǎn)的治療選擇。