，，，

近年來，兒童多發(fā)創(chuàng)傷、車禍傷日益增多，給病人和家長帶來極大痛苦[1]。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，嬰幼兒血管吻合術(shù)治療復(fù)雜性外傷越來越多運(yùn)用于臨床。血管吻合術(shù)后的組織能否成活，主要依靠組織重建血管的循環(huán)功能，術(shù)后循環(huán)功能障礙發(fā)生血管危象是影響手術(shù)成功率的主要因素[2]。而圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響病人結(jié)局。本研究運(yùn)用血管吻合術(shù)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，為嬰幼兒血管吻合術(shù)病人提供標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)提供依據(jù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2014年月—2017年12月共實(shí)施19例嬰幼兒微血管吻合術(shù)治療復(fù)雜性外傷患兒。男10例，女9例；年齡4～36個(gè)月，平均22.5個(gè)月?；純鹤≡浩陂g均由母親照顧。

1.2 研究方法

將骨科專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]應(yīng)用于嬰幼兒血管吻合術(shù)后的質(zhì)量管理，主要涉及的指標(biāo)包括病房環(huán)境達(dá)標(biāo)率、疼痛評(píng)估準(zhǔn)確率、局部組織血循環(huán)評(píng)估準(zhǔn)確率、體位舒適安全合格率、疼痛干預(yù)有效率、特殊治療護(hù)理合格率、專科藥物使用合格率、血管危象發(fā)生率等。每個(gè)指標(biāo)包括指標(biāo)內(nèi)涵、檢查方法及計(jì)算方法。例如：病房環(huán)境達(dá)標(biāo)率包括是否有被動(dòng)吸煙、病房溫度和濕度是否適宜；計(jì)算方法是抽查環(huán)境達(dá)標(biāo)的病房例次占總抽查病房例次的百分率。疼痛評(píng)估準(zhǔn)確率指疼痛評(píng)估內(nèi)容、方法和結(jié)果是否準(zhǔn)確，評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行疼痛評(píng)估時(shí)是否包括評(píng)估日期、時(shí)間、部位、疼痛評(píng)分、持續(xù)時(shí)間、睡眠影響情況、處理措施、副反應(yīng)等內(nèi)容；能否準(zhǔn)確使用量表進(jìn)行評(píng)估；疼痛評(píng)估結(jié)果是否準(zhǔn)確；計(jì)算方法是疼痛評(píng)估準(zhǔn)確的例次占抽查總例次的百分率。局部組織血循環(huán)評(píng)估準(zhǔn)確率指責(zé)任護(hù)士評(píng)估局部組織皮溫、皮膚顏色、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、組織張力是否與實(shí)際相符；方法、時(shí)機(jī)是否正確；計(jì)算方法是局部組織血循環(huán)評(píng)估準(zhǔn)確的例次占抽查總例次的百分率。另外，檢查責(zé)任護(hù)士進(jìn)行血管危象并發(fā)癥干預(yù)、疼痛干預(yù)是否正確、有效等。檢查方法包括指標(biāo)監(jiān)測(cè)的對(duì)象、具體方法和頻率的說明。區(qū)護(hù)士長或護(hù)理組長每班檢查，靈活應(yīng)用現(xiàn)場(chǎng)查看、問詢、考核、個(gè)案追蹤等方法，應(yīng)用組織血循環(huán)評(píng)估、血管危象的預(yù)防與護(hù)理等標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)?？谱o(hù)理質(zhì)量。

2 結(jié)果

區(qū)護(hù)士長或護(hù)理組長分別對(duì)19例患兒進(jìn)行?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)，平均每例患兒或病房監(jiān)測(cè)30次，結(jié)果顯示，病房環(huán)境達(dá)標(biāo)率為99.82%，疼痛評(píng)估準(zhǔn)確率為90.45%，局部組織血循環(huán)評(píng)估準(zhǔn)確率為98.20%，體位舒適安全合格率為93.35%，疼痛干預(yù)有效率為96.50%，?？浦委熥o(hù)理合格率為100.00%，?？扑幬锸褂煤细衤蕿?8.20%。11例發(fā)生血管危象，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解痙、小切口放血等治療與護(hù)理，10例吻合血管存活，1例組織發(fā)生干性壞死。

3 討論

3.1 避免外界因素對(duì)專科護(hù)理質(zhì)量的影響

病房環(huán)境監(jiān)測(cè)是避免外界因素影響的有效方法。誘發(fā)血管危象的主要原因中寒冷、吸煙均與外界因素有關(guān)。在病房懸掛溫、濕度計(jì)，每班監(jiān)測(cè)溫、濕度值。本組患兒所處環(huán)境均為普通病房，室溫控制在23～25 ℃，相對(duì)濕度控制在50%～60%。研究表明，被動(dòng)吸煙受到的影響與主動(dòng)吸煙同樣嚴(yán)重。因此，病房設(shè)置醒目的禁止吸煙標(biāo)識(shí)，責(zé)任護(hù)士對(duì)每位新入院病人講明吸煙的危害及誘發(fā)血管危象的原理，主動(dòng)配合禁煙，同時(shí)不允許探視者、陪護(hù)者吸煙，保持無煙病區(qū)，避免引起嬰幼兒被動(dòng)吸煙。結(jié)果顯示，病房環(huán)境達(dá)標(biāo)率99.82%，分析主要原因是1例患兒手術(shù)回病室為下半夜，病房處于開窗通風(fēng)、對(duì)流狀態(tài)，護(hù)士未及時(shí)關(guān)注到病房溫度，導(dǎo)致溫度不達(dá)標(biāo)。改進(jìn)措施包括護(hù)理臨床路徑表單中增加“室溫23～25 ℃、濕度50%～60%，勿開窗對(duì)流”。另外，關(guān)注圍術(shù)期低體溫對(duì)小兒的危害[4]，電熱毯是較常用的加溫裝置，在小兒回病室前1 h對(duì)床單位被褥進(jìn)行加溫，促進(jìn)患兒體溫在短期內(nèi)恢復(fù)正常；將無菌大棉墊蓋于患肢上減少散熱，但要防止患兒切口受壓。

3.2 提高護(hù)士的?？圃u(píng)估能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥

護(hù)理評(píng)估活動(dòng)的科學(xué)性直接影響護(hù)士對(duì)病情的正確判斷和護(hù)理措施的落實(shí)，全面而正確地評(píng)估是保證高質(zhì)量護(hù)理的先決條件[5]。局部組織血循環(huán)、疼痛評(píng)估是嬰幼兒血管吻合術(shù)術(shù)后護(hù)理評(píng)估最重要的內(nèi)容，而局部組織血循環(huán)評(píng)估后的綜合判斷是難點(diǎn)。評(píng)估從全身到局部，手術(shù)后即開始評(píng)估、記錄，每0.5～1.0 h評(píng)估1次，72 h后每2 h評(píng)估1次，連續(xù)觀察并記錄10 d。如無異常再停止記錄。①疼痛評(píng)估準(zhǔn)確率90.45%。由于目前國內(nèi)尚缺乏關(guān)于新生兒及嬰幼兒疼痛評(píng)估工具在中國人群中測(cè)量性能的研究，本組采用面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale，F(xiàn)PS)為主，行為與生理評(píng)估為輔，并轉(zhuǎn)化成疼痛的分值對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)估。結(jié)果顯示疼痛評(píng)估準(zhǔn)確率90.45%，分析主要原因是嬰幼兒的認(rèn)知、表達(dá)能力、心理特點(diǎn)均影響疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確率。當(dāng)嬰幼兒面部表情改變時(shí)，與傷口疼痛、饑餓、體位、大小便需求、對(duì)照顧者的依戀、因環(huán)境陌生、治療引起恐懼等原因有關(guān)，但護(hù)士欠缺全面分析、評(píng)估。改進(jìn)措施是與照顧者充分溝通，讓照顧者參與嬰幼兒的疼痛評(píng)估，除了面部表情改變外，同時(shí)運(yùn)用行為評(píng)估與生理評(píng)估方法等方法進(jìn)行綜合評(píng)估。②局部組織血循環(huán)評(píng)估準(zhǔn)確率98.20%。血管危象監(jiān)測(cè)指標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)包括局部組織顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及組織張力[6-8]。我院沿用常規(guī)護(hù)理方法[9]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)與周圍正常組織或皮瓣供區(qū)進(jìn)行對(duì)照，定時(shí)、定位、定壓力進(jìn)行監(jiān)測(cè)，兩者的評(píng)估條件一致，以避免因條件不同而造成的誤差。使用皮溫檢測(cè)探頭持續(xù)測(cè)量皮瓣遠(yuǎn)端或患肢指體遠(yuǎn)端與健側(cè)同部位的皮溫，與心電監(jiān)護(hù)儀連接，皮溫值同時(shí)與心電監(jiān)護(hù)值在顯示屏顯示，減少了人工檢測(cè)對(duì)患兒的影響。但對(duì)局部組織顏色、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、組織張力的評(píng)估仍存在主觀性與經(jīng)驗(yàn)性，反復(fù)多次的評(píng)估容易對(duì)患兒造成干擾，引起情緒緊張等不良反應(yīng)。之后采用指脈氧監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患肢指(趾)端或相鄰患指(趾)端血氧飽和度，有利于責(zé)任護(hù)士提高局部組織血循環(huán)評(píng)估的準(zhǔn)確率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象，分析和判斷血管危象的類型。

3.3 血管危象并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)是?？谱o(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)與難點(diǎn)

術(shù)后24～72 h易發(fā)生血管危象，且60%血管危象發(fā)生在24～48 h內(nèi)[10]。本組19例均為復(fù)雜性外傷嬰幼兒，術(shù)前創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間最長14.5 h，傷情復(fù)雜。11例患兒發(fā)生血管危象，其中10例患兒的發(fā)生時(shí)間在術(shù)后10 h內(nèi)，1例患兒發(fā)生時(shí)間在術(shù)后33 h；6例患兒發(fā)生的時(shí)間段在08：00—10：00，5例發(fā)生在夜間，其中3例是下半夜時(shí)間。提示血管危象并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)是?？谱o(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)與難點(diǎn)。血管危象并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)涉及的指標(biāo)主要包括體位是否舒適安全、疼痛干預(yù)是否有效、特殊治療護(hù)理與?？扑幬锸褂檬欠窈细??；純盒杞^對(duì)臥床10～14 d，抬高患肢高于心臟10 cm左右，患肢制動(dòng)，禁止患側(cè)臥位，不可使移植皮瓣或患側(cè)肢體受壓，避免血管吻合處發(fā)生扭曲和張力。但由于長期制動(dòng)，患兒不能主動(dòng)配合，易出現(xiàn)不自覺活動(dòng)，必要時(shí)，予約束帶約束患兒。對(duì)哭鬧的患兒，采用亞冬眠或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑使其入睡。本組1例患兒因哭鬧，家長抱患兒離床，導(dǎo)致體位護(hù)理不符合要求，提示做好家長健康教育的重要性，提高家長配合治療的依叢性。盡管本組患兒均采取多模式鎮(zhèn)痛方案，且均采用亞冬眠或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑治療，4例患兒疼痛4～6分，遵醫(yī)囑予臨時(shí)鎮(zhèn)痛，其中1例予止痛合劑(哌替啶10 mg+氯丙嗪10 mg+異丙嗪10 mg)靜脈滴注，患兒疼痛得到緩解。特殊治療護(hù)理合格指石膏固定在位，無受壓癥狀；烤燈治療護(hù)理正確。我們制定石膏固定病人護(hù)理操作流程及烤燈使用操作流程，責(zé)任護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)后能掌握并運(yùn)用，本組患兒特殊治療護(hù)理合格率100.00%。?？扑幬锸褂弥饕感g(shù)后按醫(yī)囑給予“三抗”(抗痙攣、抗凝、抗炎)藥物治療。責(zé)任護(hù)士需嚴(yán)格按照小兒用藥原則，按時(shí)、準(zhǔn)確給藥，嚴(yán)密觀察。術(shù)后1～3 d，抗凝藥物在24 h內(nèi)均勻滴入。由于小兒靜脈滴注的特點(diǎn)是流速不穩(wěn)定，常受靜脈壓變化的影響，應(yīng)用輸液泵是最好的選擇[11]。罌粟堿是抗血管痙攣藥物，需每6 h注射1次。監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)，責(zé)任護(hù)士容易因工作繁忙而出現(xiàn)不按時(shí)注射，后來建立罌粟堿注射單，做好注射計(jì)劃，避免出現(xiàn)?？扑幬锸褂貌缓细袂闆r。

4 小結(jié)

對(duì)嬰幼兒血管吻合術(shù)病人的全程護(hù)理管理需進(jìn)一步加強(qiáng)，護(hù)士應(yīng)從要素、過程質(zhì)量入手，通過細(xì)致、全面的護(hù)理評(píng)估及有效的護(hù)理干預(yù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)血象危象的并發(fā)癥，提供標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)。