汪俊濤，陸安偉，秦娟，周莉，李智，王建三，陳濤，孫興枚，羅磊磊，蒲鑫

貴陽(yáng)市婦幼保健院婦產(chǎn)科，貴州貴陽(yáng) 550003

外陰癌在婦科惡性腫瘤中較為少見，約占女性生殖道惡性腫瘤的3%～5%，其中以鱗癌最多見，約占外陰惡性腫瘤的80%以上和婦科惡性腫瘤的3.5%[1-2]。外陰癌主要以局部蔓延和淋巴擴(kuò)散為主，因外陰淋巴管豐富，故外陰癌主要以淋巴轉(zhuǎn)移為主要途徑；外陰癌主要癥狀為外陰局部出現(xiàn)腫塊或結(jié)節(jié)，有的患者會(huì)伴有瘙癢或疼痛。手術(shù)治療是外陰癌首選的治療方法。外陰癌幾乎都通過淋巴道轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移途徑①外陰各部的癌灶均先轉(zhuǎn)移到腹股溝淺淋巴結(jié)，經(jīng)腹股溝管淋巴結(jié)再到髂盆腔淋巴結(jié)；②陰蒂、前庭部癌灶既可以轉(zhuǎn)移到腹股溝淺淋巴結(jié)，也可以直接轉(zhuǎn)移到腹股溝深淋巴結(jié)，甚至盆腔淋巴結(jié)。故淋巴結(jié)切除術(shù)尤其是腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是手術(shù)治療的關(guān)鍵步驟之一。以往在進(jìn)行外陰癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)通常采用開放性的方法，但該方法由于腹股溝區(qū)傷口大，切除的皮下組織較多，極易發(fā)生腹股溝區(qū)傷口經(jīng)久不愈合，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)，給患者帶來巨大的身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，通過腹腔鏡進(jìn)行外陰癌患者腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的報(bào)道相繼出現(xiàn)，通過該方法，顯著降低的外陰癌患者傷口愈合不良的發(fā)生率，大大縮短的患者的住院時(shí)間。該研究對(duì)該院2012年1月—2017年12月間11例采用腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療外陰癌的效果進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院住院的外陰癌患者11例。年齡在41～65歲。其中Ⅰb期6例、Ⅱ期3例、Ⅲa期2例；外陰鱗癌10例，外陰黑色素瘤1例。均行腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)及外陰廣泛切除術(shù)，其中，8例行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，3例行患側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意并自愿參與。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)參考徐惠成的手術(shù)方法，行經(jīng)腹途徑腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。在臍部切一10 mm切口，朝腹股溝方向經(jīng)皮下穿刺置入直徑10 mm穿刺器，直至腹股溝區(qū)，置入腹腔鏡，氣壓設(shè)定在10～12 mmHg，輕輕晃動(dòng)鏡子，擴(kuò)大皮下空間。在臍恥連線中點(diǎn)處切5 mm切口，于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處切5 mm切口，在腹腔鏡監(jiān)視下分別在皮下置入2個(gè)直徑5 mm穿刺器至腹股溝皮下氣腹區(qū)。以分離鉗及超聲刀貼皮膚切開皮下組織，擴(kuò)大手術(shù)視野，直至腹股溝韌帶中點(diǎn)下約7 cm左右，將氣壓設(shè)定于10 mmHg。從腹外斜肌表面開始，用超聲刀切割，將含有淋巴結(jié)、淋巴管、皮下脂肪等的組織從上而下切至腹股溝韌帶，外側(cè)至髂前上棘，內(nèi)側(cè)至恥骨結(jié)節(jié)，完全暴露腹股溝韌帶，顯示腹股溝三角區(qū)。在腹股溝韌帶下方向下切除股外側(cè)表面脂肪組織，暴露闊筋膜，緊貼闊筋膜表面向下切除皮下組織至恥骨結(jié)節(jié)下3 cm左右，暴露隱靜脈裂孔，顯示大隱靜脈及其屬支，切除大隱靜脈周圍淋巴結(jié)和脂肪組織直至股三角頂部，保留大隱靜脈及其所有屬支。清掃股淋巴結(jié)時(shí)可在隱靜脈裂孔處切開闊筋膜，暴露股血管鞘，分離暴露出股靜脈，只需切除股靜脈內(nèi)側(cè)的淋巴結(jié)和脂肪組織即可。按右側(cè)腹股溝淺淋巴切除法切除左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。術(shù)后經(jīng)雙側(cè)下腹穿刺孔予患者留置腹股溝區(qū)引流管，負(fù)壓引流，放入腹股溝皮下最低點(diǎn)處；同時(shí)給予腹股溝區(qū)適當(dāng)加壓包扎48 h。各切口逐層縫合。切除淋巴結(jié)術(shù)中冰凍檢查，2例病例報(bào)告淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中加行腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹腔鏡下手術(shù)完成后，轉(zhuǎn)為外陰廣泛切除術(shù)。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃平均耗時(shí)（87.5±15.7）min，出血量均小于 10 mL，大隱靜脈及其屬支均給予保留。平均切除單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)（8.4±2.3） 枚 (6～13枚)，2例患者有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，未見轉(zhuǎn)移，術(shù)后建議患者于外院追加放療。術(shù)后雙側(cè)腹股溝區(qū)引流管引流液于術(shù)后4～5 d減少至10 mL左右，無發(fā)熱、下肢水腫、蜂窩組織炎、皮下出血等。術(shù)后平均住院日18.7 d。

術(shù)后進(jìn)行隨診，9例患者分別隨診3個(gè)月～4年，無1例患者出現(xiàn)下肢水腫。2例患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)，其中1例為外陰黑色素瘤患者。

3 討論

外陰癌是婦科較少見的惡性腫瘤，手術(shù)治療是主要的治療方法。由于外陰癌的主要轉(zhuǎn)移途徑為淋巴轉(zhuǎn)移，首先轉(zhuǎn)移到腹股溝淺淋巴結(jié)，再通過Cloquet淋巴結(jié)再進(jìn)入盆腔淋巴結(jié)，所以腹股溝淋巴結(jié)清掃時(shí)手術(shù)治療的關(guān)鍵步驟。常規(guī)的開放性手術(shù)由于手術(shù)切口很長(zhǎng)，皮下組織切除過多，常需進(jìn)行皮瓣移植，容易造成腹股溝區(qū)的切口經(jīng)久不愈[3-4]，時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，給患者帶來巨大的痛苦。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的，對(duì)外陰癌患者進(jìn)行腹腔鏡腹股溝淋巴清掃成為了可能。2005年Machado等[5]報(bào)道了對(duì)3例陰莖癌患者成功施行腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)。開創(chuàng)了腹腔鏡腹股溝清掃術(shù)的先河，此后腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃的報(bào)道逐漸增多，均表明腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)能達(dá)到與開放手術(shù)相同的效果，且腹股溝區(qū)皮膚無傷口，創(chuàng)傷小，有效避免開放手術(shù)后最常見的腹股溝區(qū)皮膚壞死、切口長(zhǎng)期愈合不良的問題。Machado等報(bào)道中，開放性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)與腹腔鏡手術(shù)比較，其并發(fā)癥分別為70%和20%，其中，腹腔鏡組無1例出現(xiàn)與皮膚有關(guān)的并發(fā)癥。相關(guān)學(xué)者[6]報(bào)道的14例患者，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥。該報(bào)道的11例外陰癌患者施行腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，腹股溝區(qū)皮膚傷口無感染，愈合良好，術(shù)后無蜂窩組織炎等并發(fā)癥的發(fā)生，避免了開放性手術(shù)造成的一系列并發(fā)癥，其結(jié)果證明經(jīng)腹腔鏡對(duì)外陰癌患者進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)清掃是可行的。除了具有腹股溝傷口愈合的優(yōu)勢(shì)以外，在腹腔鏡下進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)更能有效的暴露大隱靜脈裂孔，暴露出大隱靜脈及其屬支，故較開放性更能有效的保護(hù)患者的大隱靜脈不被手術(shù)破壞，從而有效減少下肢靜脈回流障礙，可避免下肢水腫等并發(fā)癥的出現(xiàn)，11例手術(shù)病例，術(shù)后均未出現(xiàn)下肢水腫的情況。該研究手術(shù)均順利完成，9例患者分別隨診3個(gè)月～4年，無1例患者出現(xiàn)下肢水腫；與以上研究結(jié)果相符[5]。

手術(shù)中切除的腹股溝可疑淋巴結(jié)均應(yīng)行冰凍切片檢查，如有兩個(gè)以上淋巴結(jié)陽(yáng)性或Cloquetl淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)行同側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)[7]。該報(bào)道對(duì)切除的淋巴結(jié)行術(shù)中冰凍切片檢查，有2例患者存在腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中一并通過腹腔鏡原手術(shù)穿刺孔進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)的清掃手術(shù)。在行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，利用腹股溝淋巴結(jié)清掃的手術(shù)切口進(jìn)行，避免了傳統(tǒng)手術(shù)還需要做較大的腹直肌切口進(jìn)行手術(shù)，或經(jīng)下肢皮通路腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)需再經(jīng)腹穿刺行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，減小對(duì)患者的創(chuàng)傷。有研究[8-9]表明，經(jīng)腹皮通路和經(jīng)下肢皮通路不同術(shù)式的比較，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式的近期結(jié)果并沒有差異性，且經(jīng)腹皮通路更容易暴露手術(shù)野，由于切口在腹壁上，較經(jīng)下肢途徑而言，術(shù)后下肢淋巴水腫及功能不良的風(fēng)險(xiǎn)更低，需增加盆腔手術(shù)者，也無需增加手術(shù)切口。但近來的報(bào)道[10]，對(duì)于腹股溝區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性者，現(xiàn)已基本不再施行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，改為外陰廣泛切除術(shù)加盆腔加腹股溝區(qū)放療效果優(yōu)于盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

術(shù)后有效的引流也是手術(shù)成功的重要步驟。該次對(duì)術(shù)后患者雙側(cè)腹股溝區(qū)采用負(fù)壓引流的方式進(jìn)行引流，每天的引流量均少于50 mL，未出現(xiàn)皮下積液，蜂窩組織炎等；觀察引流量每日少于10 mL以下術(shù)后拔出引流管，傷口均愈合良好，未發(fā)生血腫、蜂窩組織炎等并發(fā)癥。

此外，腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)術(shù)還應(yīng)注意以下問題：首先腹腔鏡壓力設(shè)定不易過高，過高的壓力可導(dǎo)致術(shù)后皮下氣腫的發(fā)生，該次把壓力設(shè)定在10～12 mmHg，術(shù)野暴露充分，切除淋巴結(jié)時(shí)氣壓設(shè)定為10 mmHg，患者均未出現(xiàn)皮下氣腫。其次，術(shù)后腹股溝區(qū)適當(dāng)?shù)募訅喊欣铚p少創(chuàng)面的滲出及積液，有利于傷口的愈合。但需要注意的是不可包扎太緊，以免影響下肢的血供，每日需檢查足背動(dòng)脈的搏動(dòng)。最后，術(shù)后患者由于下肢制動(dòng)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，故常規(guī)給予低分子肝素注釋，預(yù)防下肢深靜脈血栓病的發(fā)生，這并不會(huì)增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

通過以上11例患者的治療經(jīng)過，可以認(rèn)為，腹腔鏡對(duì)外陰癌患者進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)清掃是可行的，該術(shù)式可有效避免傳統(tǒng)開放行手術(shù)給患者帶來的切口經(jīng)久不愈的傷害，更能有效的保留大隱靜脈等重要的血管，降低下肢水腫、蜂窩組織炎等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間，極好地改善了患者外陰癌根治術(shù)后的生活質(zhì)量。