李 翔 介評

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是目前治療輸尿管結(jié)石，腎臟結(jié)石(輸尿管軟鏡)的一線方案，已經(jīng)非常廣泛應用于臨床，通常被視作微創(chuàng)且安全。近年來隨著高功率鈥激光碎石裝置的涌現(xiàn)，這類手術(shù)適應證不斷擴大，越來越多的患者及醫(yī)生都傾向于選擇這種高效且安全的碎石方案。然而鈥激光能量被水吸收，激發(fā)過程中，必然導致大量熱能釋放，腔道內(nèi)溫度會在短時間內(nèi)明顯升高。隨著手術(shù)的推廣，關(guān)于鈥激光導致的熱損傷也受到關(guān)注，臨床上經(jīng)常見到一些由于熱損傷導致的輸尿管狹窄。因此非常有必要研究在鈥激光碎石過程中，輸尿管腔道內(nèi)溫度的變化及其對輸尿管組織的損傷。

來自美國Duke大學的研究者建立了一種體外模擬裝置，將輸尿管軟鏡或硬鏡置入一個F13/11的軟鏡鞘內(nèi)，并將其插入的一個250 mL生理鹽水袋中。在輸尿管鏡內(nèi)置入365 μm鈥激光光纖，并在靠近激光光纖處放置測溫裝置。激發(fā)激光并測定在不同激發(fā)能量以及不同灌注液壓力流速下局部溫度的變化。該文章發(fā)表于2019年的Journal of Endourology(BRENTON WINSHIP，DANIEL WOLLIN，EVAN CARLOS，CHLOE PETERS，JINGQIU LI，RUSSELL TERRY，KOHLDON BOYDSTON，PREMINGER GM，LIPKIN ME.The Rise and fall of high temperatures during ureteroscopic holmium laser lithotripsy.DOI:10.1089/end.2019.0084.)

通常觀點認為到局部溫度超過43 ℃時，細胞將發(fā)生熱損傷。作者利用體外模擬裝置檢測在不同參數(shù)設(shè)置下(0.6 J/6 Hz、0.8 J/8 Hz、1.0 J/10 Hz、1.0 J/20 Hz、0.2 J/80 Hz)激發(fā)并作用45 s。并且分別使用0、100、 200 mmHg的灌注液壓力進行測試。記錄平均溫度的變化，將溫度高于6 ℃作為出現(xiàn)損傷的判斷標準。

研究結(jié)果顯示：當灌注壓為200 mmHg時，所有參數(shù)下，溫度升高均未達到6 ℃。當灌注壓為100 mm Hg，激光激發(fā)1 s，參數(shù)為1.0 J/20 Hz，溫度升高超過6 ℃，而停止激發(fā)后1 s，溫度即刻降回安全范圍；而當灌注壓為 0 mm Hg，所有參數(shù)條件下，作用3 s 溫度均升高超過6 ℃，停止激發(fā)10 s內(nèi)溫度降回安全范圍。作者認為：鈥激光的激發(fā)導致局部溫度升高，當使用常規(guī)的灌注壓力時，激光總能量超過10瓦，短時間內(nèi)溫度即可升高至損傷組織的程度，而迅速停止激發(fā)，溫度均會在3 s內(nèi)降至安全范圍。

點評：大功率激光裝置的問世，為微創(chuàng)、腔內(nèi)、高效碎石提供了技術(shù)支持。輸尿管鏡包括軟鏡鈥激光碎石術(shù)已經(jīng)成為應用最廣泛的上尿路結(jié)石治療方案。然而近年來關(guān)于鈥激光熱損傷的問題逐漸受到關(guān)注，操作過程中熱能大量釋放、水煮輸尿管、輸尿管組織瘢痕形成，最終導致嚴重的輸尿管狹窄。這些問題已經(jīng)成為腔內(nèi)激光碎石技術(shù)發(fā)展的熱點和必須解決的難點。這篇文章研究體外模擬環(huán)境下鈥激光激發(fā)過程中，局部溫度的變化，可以說緊扣熱點，一經(jīng)發(fā)表即受到廣泛關(guān)注。已經(jīng)有2篇關(guān)于此文的評論相繼發(fā)表。文中提到的降低熱損傷的方法包括：提高灌注液壓力和間斷激發(fā)激光。有一些學者認為上述兩個方案均不可取，因為提高灌注壓力下降導致腎盂內(nèi)壓力升高，可能引起感染或腎臟破裂，盡可能低灌注是臨床的共識。而間斷激發(fā)激光雖然有助于降低局部溫度，但是會嚴重影響碎石效率，因此也不會受到醫(yī)生的推崇。那么解決高溫損傷的關(guān)鍵就在于改良激光裝置，是否有方法在提供高效碎石的同時減少熱能的釋放？由于鈥激光本身的特性，是否未來可能出現(xiàn)冷激光取代鈥激光。相信不遠的將來，我們能看到新型激光問世，到那時熱損傷也就成為過去。