宋文輝

(天津市第一中心醫(yī)院，南開大學(xué)第一中心醫(yī)院泌尿外科，天津 300192)

世界杯的傳奇故事伴隨著我們的成長。1986年的墨西哥世界杯，馬拉多納的千里走單騎和上帝之手，書寫了一代英雄傳奇。我們這一代，真正接觸足球，其實是從1990年的意大利之夏開始的，美輪美奐的時裝模特足球場走秀開幕式，馬拉多納率領(lǐng)的衛(wèi)冕冠軍全場挨打的形勢下，一劍封喉擊敗強大的巴西隊，決賽中敗給三駕馬車的德國隊，一代球王痛苦悲傷的背影，都是永不湮滅的記憶。正如同首個3次奪得世界杯的球王貝利開啟了世界杯的全球時代，使其成為世界第一運動一樣。PETER GILLING 教授1985年首次在前列腺鈥激光消融汽化術(shù)(Holmium laser vaporization of the prostate，HoLAP)及前列腺鈥激光切除術(shù)(Holmium laser resection of the prostate，HoLRP)治療的基礎(chǔ)上，使用鈥激光代替手指，解剖性剜除前列腺的增生組織[1]，開始了前列腺鈥激光剜除術(shù)HoLEP的新時代。

就如同一代巨星馬拉多納的橫空出世一樣，南方醫(yī)科大學(xué)的劉春曉教授開創(chuàng)性提出了前列腺等離子解剖性剜除術(shù)[2]，在國際上被譽為“中國式經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)”(Chinese transurethral resection of the prostate，CHINESE TURP)，成為中國第一代剜除術(shù)宗師。

1 經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證

經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)基本一致，都是按照指南的要求，有2次以上的尿潴留、反復(fù)血尿、反復(fù)泌尿道感染、合并膀胱結(jié)石，伴有腎積水、腹股溝疝，經(jīng)藥物保守治療效果不佳的良性前列腺增生梗阻的患者。經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，一般都是在增生的腺體和外科包膜之間的間隙，完整剜除增生的腺體(腺瘤)組織，再通過組織粉碎器或者切除的方法取出。

2 經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)的分類

經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)按照手術(shù)器械可以分為激光剜除術(shù)、等離子剜除術(shù)、紐扣式電極剜除術(shù)、平崗鏟剜除術(shù)等。其中激光剜除術(shù)又可分為鈥激光剜除術(shù)和連續(xù)波激光剜除術(shù)。連續(xù)波激光包括紅激光、綠激光、銩激光、1 470 nm激光和2U激光等[3]。

經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)按照不同的手術(shù)方法，分為三葉法、整葉法、兩葉法、隧道法、剝橘法、剜切術(shù)法等。

2.1 三葉法李東教授、丁明霞教授的三葉法像是少林派的拳法，一招一式有板有眼，與春秋戰(zhàn)國時代的“法家”思想相符合，無規(guī)矩則不成方圓，在古代的“天圓地方”思想中，屬于“地方”分支。這也是在當(dāng)前紛繁復(fù)雜的環(huán)境下，一種很好的應(yīng)對心態(tài)。

2.2 整葉法(整塊法)劉春曉教授、孟曉鑫教授為代表的方法更像是整葉法，把前列腺看成一個整塊，整個剜除下來[4]，如同太極拳和太極劍法，在天圓地方的古代樸素的認(rèn)知體系中，屬于“天圓”的分支。巧合的是，圍棋棋盤中最中央的位置，也叫做“天元”。這和老子為代表的道家思想一脈相通，特點就是順其自然，力求和諧。

2.3 隧道法王忠教授的隧道法與整葉法基本相似，不同之處是在前列腺中葉6點處開窗進入膀胱腔內(nèi)，所以和全真教的武功脈絡(luò)一樣，都是道家的入室弟子。

2.4 剝橘法由夏術(shù)階教授首創(chuàng)的剝橘式剜除術(shù)，則是把整塊前列腺組織分成不同的幾塊組織，分別給予剝離剜除的手術(shù)方法。這是對待巨大前列腺的一種手術(shù)方法。

2.5 剜切術(shù)法在眾多的手術(shù)方式方法中，謝立平教授獨樹一幟的經(jīng)尿道剜除汽化電切術(shù)，是將剜除與電切、汽化相結(jié)合的經(jīng)尿道術(shù)式，被國外同道評為“優(yōu)雅的手術(shù)”，它自然過渡，渾然天成，將剜除和電切的優(yōu)點相結(jié)合。特別適合沒有組織粉碎器，或者新開展剜除術(shù)的單位。

2.6 兩葉法兩葉法目前有宋文輝教授、邱建新教授、江春教授等眾多專家采用，把前列腺分成兩葉處理?；蛘呦仁秦喑腥~，再剜除兩側(cè)葉；或者先剜除掉一側(cè)葉，再把另外一側(cè)葉和中葉作為整塊剜除。這和儒家的思想相同，特點是平和、平庸。結(jié)合以上幾種的優(yōu)點，把古代“天圓地方”思想完美地結(jié)合了起來。

3 前列腺剜除術(shù)的發(fā)展歷程

3.1 前列腺剜除術(shù)的創(chuàng)立——巨星時代伴隨著莫德里奇在2018俄羅斯世界杯上榮獲金球獎，在雨中與克羅地亞女總統(tǒng)相擁而泣的落寞心酸，背后是法國軍團的狂歡慶祝。一代人的世界杯就此落幕，絕代雙驕梅西和C羅顆粒無收，揮手告別。

那個時代的足球主要是看巨星的個人表演，如貝利、馬拉多納、羅納爾多、巴喬等，一個球星的靈光一閃，就可以改變比賽的結(jié)果，挽救一支球隊的命運。這也正如同早期的剜除術(shù)具有技術(shù)難度大、學(xué)習(xí)曲線長的缺點。我們欣賞、羨慕大咖們的手術(shù)演示，卻很難模仿。

這是足球世界杯和剜除術(shù)的第一個時代：巨星時代。

3.2 前列腺剜除術(shù)的進一步發(fā)展——明星時代到目前，中國大陸的阿根廷隊球迷在多數(shù)，正如同等離子剜除術(shù)還在國內(nèi)擁有大批的春粉。球王貝利的巴西衣缽被日本隊繼承，這恰恰和我們國內(nèi)的新一代的鈥激光剜除術(shù)的大咖，如李東教授、丁明霞教授、孟曉鑫教授等，都是在日本學(xué)習(xí)歸來一樣。

在現(xiàn)代足球發(fā)展的今天，我們發(fā)現(xiàn)最近的幾屆世界杯，無論是西班牙隊，還是德國隊，或者是2018年的法國隊，都是建立在整體團隊高度配合基礎(chǔ)上的，具有明星閃爍的大牌球隊。既有速度，又有技術(shù)，還有整體控制團隊意識。就如同現(xiàn)在的剜除術(shù)的發(fā)展，依賴設(shè)備的進一步發(fā)展，比如大功率鈥激光設(shè)備的進步。既要有剜除止血技巧和穩(wěn)定的速度，又要有剜除層次的解剖間隙理念，還要有整體尿控的概念。所以，我們是站在宗師們肩膀上的幸運兒，是時代的弄潮兒。這是世界杯與剜除術(shù)發(fā)展的整體配合下的第二個時代——明星時代。

3.3 前列腺剜除術(shù)發(fā)展的必然趨勢——全民化和基層化隨著經(jīng)尿道前列腺剜除手術(shù)技術(shù)、設(shè)備的發(fā)展，在克服了尋找前列腺剜除包膜、止血、短期壓力性尿失禁、學(xué)習(xí)曲線長等困難后，前列腺剜除術(shù)成為前列腺微創(chuàng)手術(shù)必然的發(fā)展趨勢[5]，傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)已經(jīng)不能作為金標(biāo)準(zhǔn)[6]。這如同第三代足球運動的全民化和基層化。

2018的世界杯屬于高盧雄雞，自古英雄出少年，新時代是屬于姆巴佩這樣的全才選手。中國足球發(fā)展不上去的根本原因，還是缺少足球的基本發(fā)展的土壤，沒有在基層扎根、發(fā)芽。同樣的道理，剜除術(shù)發(fā)展到今天，不能是小眾化的高消費，不是大三甲醫(yī)院的獨有。必然是在廣大縣級醫(yī)院蓬勃發(fā)展。正如同2018 EAU和AUA指南里提到的HoLEP是替代中重度下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)的TURP和開放手術(shù)的必然選擇。此后，也許我們面對患者這樣說“HoLEP和您的前列腺同在！”因而，這就應(yīng)該是足球與前列腺剜除術(shù)發(fā)展的第三個重要時代。

4 小 結(jié)

無論是世界杯足球，還是中國古代的武林哲學(xué)思想，都在繼承傳統(tǒng)和創(chuàng)新中碰撞發(fā)展。沒有傳承，就沒有創(chuàng)新的基礎(chǔ)；沒有創(chuàng)新，就沒有傳承的沉淀！前列腺剜除術(shù)的發(fā)展也屬于這樣的歷史發(fā)展規(guī)律，有異曲同工之妙。前列腺剜除術(shù)傳承基本剜除思路，融入現(xiàn)代的解剖層次和尿控理念，才能不斷地發(fā)展創(chuàng)新，走出新的金標(biāo)準(zhǔn)之路。