藺文祥，李凌云，王振文，康 茜，張鵬飛，李自濤

髕骨是人體最大的籽骨。髕骨骨折是較常見的骨折，約占全身骨折總數(shù)的1%[1,2]，多見于青壯年。髕骨骨折可由直接暴力或間接暴力引起，其影響主要為伸膝裝置連續(xù)性喪失及潛在的髕股關(guān)節(jié)不匹配所造成的損傷。損傷機制不同，形態(tài)學(xué)分類亦不相同，大多數(shù)是跌倒、高處墜落時，膝關(guān)節(jié)半屈曲位，股四頭肌強力收縮牽拉所致，多為橫行骨折。直接暴力多是由于膝關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)前方直接受力，髕骨受到直接壓力，多導(dǎo)致粉碎骨折[3]。髕骨骨折多為單側(cè)，雙側(cè)髕骨骨折罕見[4]。我部于2015年8月收治1例雙側(cè)髕骨骨折患者。

1 病例報告

患者男，20歲。2015年8月訓(xùn)練索降時從約2米高處墜落，雙膝著地，疼痛劇烈，給予冷敷處理后臥床休息，未到醫(yī)院就診。2 d后仍覺疼痛嚴(yán)重，活動受限，就診于地方醫(yī)院，攝雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片提示“右髕骨骨折”，建議手術(shù)治療?；颊咚斓皆渚?650部隊醫(yī)院，門診以“右髕骨骨折”收住院。入院后查體，左膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛較右側(cè)為重，加拍左膝關(guān)節(jié)軸位攝片，提示左側(cè)髕骨縱向骨折。更改入院診斷為：雙側(cè)髕骨骨折。

入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，待患膝腫脹消退后，在硬膜外麻醉下行“右髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，左髕骨骨折C形臂X線機透視下經(jīng)皮復(fù)位鉗復(fù)位拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)”。先取右髕骨橫弧形切口，依次切開，暴露髕腱，見髕腱有損傷但未斷裂，遂縱行切開髕腱，鈍性分離，可見髕骨裂成4塊(髕骨縱裂，內(nèi)側(cè)骨折塊橫裂，下內(nèi)側(cè)骨折塊橫裂)，剝離髕骨表面骨膜，顯露骨折斷端，清理骨折斷端夾雜的血凝塊、軟組織等，復(fù)位鉗夾持復(fù)位，透視見復(fù)位位置佳，以兩橫一縱3枚克氏針固定，再次透視確認(rèn)位置佳，以3枚空心拉力螺釘固定，再次透視確認(rèn)位置佳，右膝關(guān)節(jié)活動佳。清洗切口，縫合縱行劈開的髕腱，關(guān)閉切口?？紤]髕腱未斷裂，伸膝裝置連續(xù)性存在，未行張力帶鋼絲固定。左側(cè)髕骨術(shù)前X線片可見多條縱向裂紋，關(guān)節(jié)面平整，無明顯移位，按術(shù)前計劃未行切開，兩大號點式復(fù)位鉗經(jīng)皮夾持髕骨，透視見無移位，克氏針固定后經(jīng)皮兩枚拉力螺釘橫行固定。

圖1 雙側(cè)髕骨骨折患者術(shù)前雙膝正側(cè)位及左髕骨軸位X線片(男，20歲)

圖2 雙側(cè)髕骨骨折患者術(shù)后雙膝正側(cè)位X線片(男，20歲)

術(shù)后抬高患肢，2 d后開始應(yīng)用CPM機行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，后加強患肢主動功能鍛煉[5]，定期復(fù)查，見髕骨愈合，于2016-04行拉力螺釘取出術(shù)，痊愈歸隊后正常參加軍事訓(xùn)練，隨訪3年，患者雙膝功能恢復(fù)良好，無明顯不適。

2 討 論

髕骨骨折為臨床常見病，大多數(shù)在膝關(guān)節(jié)正側(cè)位平片結(jié)合外傷史均可明確診斷。但該例患者左髕骨骨折的漏診提醒我們注意：(1)查體一定要詳細(xì)，尤其是遇到影像學(xué)資料與患者癥狀不符時，一定要深究原因，最大可能減少漏診；(2)多數(shù)醫(yī)師將膝關(guān)節(jié)正側(cè)位平片作為常規(guī)，但遇到縱行骨折等少數(shù)骨折類型時極易漏診，建議高度懷疑骨折而膝關(guān)節(jié)正

側(cè)位X線平片又不支持時，一定要加作髕骨軸位片，必要時行CT檢查。

髕骨骨折手術(shù)最常用張力帶鋼絲固定，但作為縱行骨折或粉碎骨折但移位不明顯且伸膝裝置連續(xù)性存在的患者，拉力螺釘固定可以提供足夠的力量，且二次取出時損傷小[6]。我們應(yīng)遵循個性化治療的原則，不必要使用張力帶鋼絲。本例患者術(shù)后未使用外固定，且早期功能鍛煉，稍晚下地負(fù)重，也達到了預(yù)期治療效果。

術(shù)中盡量避免加重伸膝裝置的損傷，本例右側(cè)髕骨骨折，術(shù)中見伸膝裝置輕微損傷，術(shù)中縱行切開髕腱，雖然可能造成術(shù)野狹小，復(fù)位困難，但借助C形臂X線機術(shù)中透視可保證關(guān)節(jié)面的平整，復(fù)位效果及術(shù)后恢復(fù)效果均滿意。

綜上所述，在部隊訓(xùn)練中應(yīng)加強對官兵有關(guān)訓(xùn)練傷防護的健康教育，科學(xué)施訓(xùn)、組訓(xùn)，預(yù)防及減少諸如髕骨骨折等訓(xùn)練傷的發(fā)生。作為醫(yī)務(wù)人員，在臨床診療過程中，應(yīng)詳細(xì)查體，細(xì)詢病史，多方綜合考量，防止漏診的發(fā)生。手術(shù)應(yīng)本著個性化、微創(chuàng)化原則，最大限度減少手術(shù)帶來的二次損傷，促進患者的康復(fù)，最大限度地恢復(fù)功能。