虎紹麗，胡莉，黃一殊，樊先敏，王雪海

食管癌是臨床常見消化道腫瘤，多發(fā)于中老年男性，據(jù)國家癌癥中心公布的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，食管癌發(fā)生率居我國主要惡性腫瘤的第6位，對我國居民健康造成嚴(yán)重威脅[1-2]。食管癌是由微量元素缺乏、真菌感染、吸煙、飲酒、亞硝胺攝入、基因遺傳等多種因素共同作用的結(jié)果。手術(shù)是食管癌首選治療方法，可以有效清除腫瘤病灶，但術(shù)后可能出現(xiàn)反流性食管炎、呼吸道感染、吻合口瘺、嚴(yán)重腹瀉等并發(fā)癥，對手術(shù)效果及患者生存質(zhì)量造成不利影響[3]。食管癌由于其特殊發(fā)病部位，癥狀主要表現(xiàn)為進(jìn)行性咽下困難，癌細(xì)胞過度增殖消耗大量營養(yǎng)物質(zhì)，患者術(shù)前易出現(xiàn)營養(yǎng)不良問題[4]。目前針對食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)情況與其預(yù)后之間關(guān)系研究較少，因此現(xiàn)將在我院治療食管癌120例患者為研究對象，分析術(shù)前營養(yǎng)狀況與術(shù)后不良預(yù)后的關(guān)系，以期為食管癌術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)奠定基礎(chǔ)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月—2016年3月四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院胸外科行食管癌根治術(shù)患者120例作為研究對象，男79例，女41例，年齡40～69(54.58±12.01)歲；體質(zhì)量指數(shù)15～25(20.43±4.49)kg/m2； 腫瘤部位：上中下段分別為16、74、30例；病理類型：鱗癌109例，腺癌7例，鱗腺癌4例；TNM分期：Ⅰ～Ⅳ期分別為21例、59例、28例、12例；分化程度：高、中、低分化程度分別為57例、43例、20例。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者病情診斷遵循《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》中標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)；(2)治療過程均在本院進(jìn)行；(3)年齡17～75歲；(4)患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他癌癥患者；(2)術(shù)后1天內(nèi)死亡；(3)近期接受化療患者；(4)接受姑息性治療患者；(5)食管癌向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料調(diào)查和相關(guān)指標(biāo)測量: 總結(jié)整理患者臨床資料，包括性別、年齡、身高、病理分型、腫瘤部位、分化程度、TNM分期，并測量患者體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍、術(shù)前血紅蛋白、白蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等數(shù)據(jù)。

1.3.2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查： 根據(jù)營養(yǎng)篩查2002評估表(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)[6]評分從疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)受損、年齡3方面評估患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)，分析食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)與預(yù)后的相關(guān)性。采用NRS 2002評價(jià)患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)，NRS 2002評分≥3分和<3分患者分別屬于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和非營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組。

1.3.3 術(shù)后患者情況調(diào)查以及隨訪： 所有患者術(shù)后均觀察至出院，統(tǒng)計(jì)吻合口瘺、反流性食管炎、嚴(yán)重腹瀉、呼吸道感染等并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時(shí)間；出院后通過上門探視、電話聯(lián)系和微信交流等方式隨訪2年，隨訪內(nèi)容涉及患者生存時(shí)間。

1.4 指標(biāo)分析 根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果對患者一般資料進(jìn)行單因素以及多因素分析，比較預(yù)后情況以及患者2年累計(jì)生存率(至隨訪結(jié)束存活患者人數(shù)/隨訪總?cè)藬?shù)×100%)

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)評價(jià) 120例食管癌患者平均NRS 2002評分為(2.88±0.63)分，其中NRS 2002評分≥3分45例， NRS 2002評分<3分75例，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為37.50%(45/120)。

2.2 術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析 2組性別、年齡、身高、腰圍、三頭肌皮褶厚度、病理分類、腫瘤位置、分化程度、TNM分期、術(shù)前血紅蛋白以及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與非營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組比較，上臂圍(男<27.4/女<25.4 mm)、上臂肌圍(男<25.3/女<23.2 mm)、體質(zhì)量指數(shù)(<18.5 kg/m2)、術(shù)前白蛋白(<35 g/L)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(<0.8×109/L)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者比例較多(P<0.05)，見表1。

2.3 食管癌術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析 通過Logistic回歸分析可知，食管癌術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立保護(hù)因素是上臂圍、上臂肌圍、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前白蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，見表2。

2.4 預(yù)后情況比較 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率和住院時(shí)間均顯著高于非營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05)。Spearman相關(guān)性分析顯示，術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率和住院時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.232、0.483，P=0.011、0.000)，見表3。

2.5 生存率比較 在為期2年隨訪中，120例食管癌患者失訪4例，其中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和非營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組失訪患者分別為1例和3例，隨訪率為96.7%(116/120)。116例食管癌患者死亡24例，2年生存率為79.3%(92/116)，其中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和非營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組分別死亡11例和13例。經(jīng)Log-Rank檢驗(yàn)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和非營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組術(shù)后2年累積生存率分別為75.0%(33/44)與81.9%(59/72)，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.803，P=0.370)，見圖1。

3 討 論

歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會倡導(dǎo)NRS 2002是一個(gè)營養(yǎng)狀況篩查量表，具有操作簡單無創(chuàng)、易行且重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，可以有效評估住院患者一段時(shí)間內(nèi)營養(yǎng)情況[7-8]。本研究采用NRS 2002評分調(diào)查120例食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)果顯示，45例患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，占37.5%，與近年來國內(nèi)報(bào)道相似[9-10]，證實(shí)食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)攝入與消耗平衡破壞，具有較高營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。其發(fā)生機(jī)制可能為，腫瘤細(xì)胞快速增殖，消耗大量營養(yǎng)物質(zhì)；食管占據(jù)消化道特殊位置，它一直影響著人們對飲食攝入和食物消化吸收；惡性腫瘤給患者產(chǎn)生更大心理壓力，從而滋生各種負(fù)面情緒，如抑郁、恐慌等，導(dǎo)致患者食欲不佳。通過準(zhǔn)確評估食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)，有助于醫(yī)師采取積極有效營養(yǎng)支持，降低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)機(jī)體營養(yǎng)平衡恢復(fù)[11-12]。

注：*采用連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)

表2 食管癌術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

圖1 2組患者2年生存曲線

食道癌患者治療時(shí)病情進(jìn)展至中晚期，難以吞咽食物，難以通過飲食攝入營養(yǎng)，同時(shí)患者腫瘤為消耗性疾病，所以患者可能處于不同程度營養(yǎng)不良狀態(tài)。體質(zhì)量指數(shù)可用于評估惡性腫瘤患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)，相較于其他營養(yǎng)指標(biāo)，檢測方法簡單、直觀。樊榮等[13]指出，食管癌患者體質(zhì)量指數(shù)越低，其營養(yǎng)狀態(tài)越差，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果顯示，體質(zhì)量指數(shù)為食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)有保護(hù)指標(biāo)?，F(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)研究顯示，營養(yǎng)攝入不足時(shí)，腫瘤可從患者體內(nèi)攝取生長所需營養(yǎng)，導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步惡化，營養(yǎng)不足對患者威脅要大于腫瘤疾病本身，而患者體質(zhì)量指數(shù)高則顯示出患者可以從外界攝入營養(yǎng)，其有利于患者病情緩解以及后續(xù)治療[14]。有研究者認(rèn)為，考慮到種族與人群差異，部分體質(zhì)量指數(shù)高的患者也可能存在營養(yǎng)不良[15-16]。上臂圍和上臂肌圍可以部分反映患者身體狀態(tài)，有研究顯示食管癌患者營養(yǎng)狀態(tài)與患者上臂圍和上臂肌圍呈負(fù)相關(guān)，顯示出患者營養(yǎng)狀態(tài)越差，其上臂圍和上臂肌圍越小，所以對于上臂圍和上臂肌圍越大，表明患者身體狀態(tài)越好，營養(yǎng)狀況越

佳[17]。白蛋白是一種重要血液蛋白，由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，可以保持血液滲透壓平衡，促進(jìn)內(nèi)外源性物質(zhì)運(yùn)輸，具有多種生物學(xué)功能。相關(guān)研究顯示，術(shù)前低血清白蛋白是食管癌患者營養(yǎng)不良的重要反映[18-19]，其結(jié)果與本研究結(jié)果一致。淋巴細(xì)胞為患者抵抗腫瘤免疫主要成分，其細(xì)胞數(shù)減少表明患者免疫功能下降，影響患者預(yù)后，而處于營養(yǎng)不良狀態(tài)患者免疫功能受損嚴(yán)重，機(jī)體器官功能受損以及應(yīng)激反應(yīng)更為劇烈，淋巴細(xì)胞水平變化更為顯著，可以較好反映患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，為術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)有保護(hù)指標(biāo)[20]。但是由于白蛋白具有半衰期短，代謝迅速等優(yōu)點(diǎn)，白蛋白在反映營養(yǎng)狀態(tài)方面比淋巴細(xì)胞更為敏感[21]。

食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)與其預(yù)后存在緊密聯(lián)系。陳彩文等[22]指出食管癌術(shù)前營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者對術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)耐受程度下降，提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。孫志勇等[23]發(fā)現(xiàn)NRS 2002在預(yù)測食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥情況方面具有較高準(zhǔn)確率，NRS≥3分者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥幾率更高。本項(xiàng)研究中，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，表明術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可能會增加食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，其可能是由于術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)較差患者，蛋白質(zhì)儲備大量損傷，加之手術(shù)創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激反應(yīng)可能進(jìn)一步加劇能量消耗，術(shù)后分解代謝處于優(yōu)勢地位，導(dǎo)致肌肉活力下降、免疫功能受到不同程度抑制，增加術(shù)后感染、代謝及其他并發(fā)癥發(fā)生率。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對食管癌患者住院時(shí)間也會產(chǎn)生明顯影響，本項(xiàng)研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組住院時(shí)間顯著長于非營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與住院時(shí)間關(guān)系為正相關(guān)，證實(shí)術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的食管癌患者住院時(shí)間顯著延長，可能與營養(yǎng)不良所致的活動能力下降，臟器功能恢復(fù)減慢等因素有關(guān)。另外有研究者指出，食管癌術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者具有更高死亡風(fēng)險(xiǎn)[24-25]，但本研究經(jīng)生存分析未發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與非營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組在累積生存率方面的差異，可能由于本研究納入樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，今后將擴(kuò)大樣本、延長隨訪時(shí)間以明確術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)對食管癌患者術(shù)后生存的影響。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥與住院時(shí)間比較 [例(%)]

注：*采用連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)

綜上，術(shù)前NRS 2002≥3分食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且患者住院時(shí)間延長，所以對于術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)食管癌患者及時(shí)給予有效營養(yǎng)支持，可以顯著改善患者預(yù)后情況。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

虎紹麗、王雪梅：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；胡莉、黃一殊、樊先敏、黃一殊：資料搜集整理，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)