田葉紅，張凡，柴華，牛夏麗，賈琳

耐藥的革蘭陽(yáng)性球菌由英國(guó)學(xué)者于1960年首次發(fā)現(xiàn)[1]，目前已是臨床常見(jiàn)病原菌，耐藥氧西林葡萄球菌的感染呈上升趨勢(shì)，尤其耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)肺部感染常見(jiàn)，MRSA主要涉及肺部、皮膚及皮下軟組織、血流感染等[2]，可加重危重感染患者病情惡化。利奈唑胺是人工合成的惡唑烷酮類抗生素，其在肺部組織液中濃度高，研究表明[3]，其對(duì)于肺部MRSA感染有較好的療效，現(xiàn)觀察其對(duì)于肺部MRSA感染效果及其對(duì)炎性指標(biāo)、內(nèi)皮功能等的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月—2018年1月遼寧省人民醫(yī)院全科醫(yī)療科確診為肺部MRSA感染患者80例的病例資料，患者均有不同程度的發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘息等癥狀，經(jīng)影像學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查符合肺部MRSA感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除治療期間因不良反應(yīng)不能完成治療的患者。80例中男45例，女35例，年齡27～70(57.6±5.9)歲；病程3～12(6.5±2.4)d；基礎(chǔ)疾?。盒哪X血管疾病30例，惡性腫瘤20例，糖尿病21例，腎功能不全9例，多發(fā)性創(chuàng)傷8例，其他21例。將所有患者按照治療藥物不同分為觀察組與對(duì)照組。觀察組40例，男22例，女18例，年齡28～70(57.3±6.1)歲；病程3～12(6.3±2.5)d；基礎(chǔ)疾病：心腦血管疾病16例，惡性腫瘤9例，糖尿病10例，腎功能不全4例，多發(fā)性創(chuàng)傷3例，其他12例。對(duì)照組共40例，男23例，女17例，年齡27～69(57.9±5.7)歲；病程3～12(6.7±2.3)d；基礎(chǔ)疾?。盒哪X血管疾病14例，惡性腫瘤11例，糖尿病11例，腎功能不全5例，多發(fā)性創(chuàng)傷5例，其他9例。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 2組均給予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、化痰、止咳等常規(guī)治療。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用萬(wàn)古霉素(希臘VIANEX SA公司生產(chǎn))1.0 g靜脈滴注，2次/d。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用利奈唑胺(挪威Fresenius Kabi Norge AS公司生產(chǎn))0.6 g靜脈滴注，2次/d。2組均治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 于患者空腹12 h采集靜脈血5 ml，以3 000 r/min速度離心15 min，收集血清待檢測(cè)。(1)炎性因子：酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)，免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)；(2)內(nèi)皮功能指標(biāo)：內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)，均按試劑盒采用ELISA法說(shuō)明書(shū)操作檢測(cè)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]實(shí)驗(yàn)室、細(xì)菌學(xué)檢查恢復(fù)正常，臨床癥狀、體征完全改善為痊愈；實(shí)驗(yàn)室、細(xì)菌學(xué)檢查、臨床癥狀、體征有1項(xiàng)未完全恢復(fù)為顯效；實(shí)驗(yàn)室、細(xì)菌學(xué)檢查恢復(fù)正常，臨床癥狀、體征有所改善為有效；實(shí)驗(yàn)室、細(xì)菌學(xué)檢查、臨床癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重為無(wú)效。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=3.529，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 血清炎性指標(biāo)比較 治療前，2組血清TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14天后，2組均降低，且觀察組降低更明顯(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后炎性指標(biāo)比較

2.3 內(nèi)皮功能比較 治療前，2組患者的ET、NO比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組均降低，且觀察組變化幅度均好于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后的內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

3 討 論

肺部MRSA感染是臨床常見(jiàn)的感染類型，在ICU院內(nèi)獲得性肺炎中，其檢出率呈上升趨勢(shì)，因MRSA的多重耐藥性和高度耐藥性，導(dǎo)致治療難度巨大，革蘭陽(yáng)性菌是其主要的致病菌，其中以金黃色葡萄球菌為主，萬(wàn)古霉素和利奈唑胺是目前治療MRSA肺部感染的最常用藥[5]。

萬(wàn)古霉素是一種多肽類抗菌藥物，以破壞細(xì)菌細(xì)胞壁上的肽聚糖合成達(dá)到殺菌效果，是目前治療MRSA和表皮葡萄球菌等重癥感染首選藥物[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，萬(wàn)古霉素為水溶性大分子物質(zhì)，組織分布取決于膜滲透性而不是組織流量，但隨著MRSA耐藥性的不斷增強(qiáng)，耐萬(wàn)古霉素金葡萄球菌被不斷發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療界在不斷的研究挖掘新的用于治療MRSA感染的抗菌藥物[8]，利奈唑胺就是其中一種。

利奈唑胺是細(xì)胞蛋白合成抑制劑，其在藥物結(jié)構(gòu)上和作用機(jī)制上均具有獨(dú)特性，能保證其具有良好的藥物組織和體液穿透性[9]，臨床用于治療革蘭陽(yáng)性球菌引起的感染，細(xì)菌不易對(duì)其產(chǎn)生耐藥性，2000年獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于臨床[10]，革蘭陽(yáng)性菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氨基苷類等作用于50S核糖體的抗菌藥產(chǎn)生耐藥主要是因?yàn)榇嬖谛揎椕?、抗菌藥物作用靶位修飾、主?dòng)外流機(jī)制和保護(hù)機(jī)制[11]，但這些對(duì)利奈唑胺均不奏效，它作為被引入到MRSA感染治療中的代表藥物，利奈唑胺不同于其他抗菌藥物，它通過(guò)選擇性地結(jié)合50S亞單位核糖體，干擾核糖體及起始因子的70S起始復(fù)合物的形成，從而抑制細(xì)菌合成蛋白，而不影響肽基轉(zhuǎn)移酶活性[12]，其在血清及肺上皮襯液等各組織中濃度都遠(yuǎn)高于金黃色葡萄球菌MIC90，其對(duì)MRSA的MIC90優(yōu)于糖肽類抗生素，且有研究表明[13]，利奈唑胺的肺組織上皮細(xì)胞襯液的穿透率最高可達(dá)200%。利奈唑胺主要通過(guò)非酶途徑代謝，對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響，輕中度肝腎功能障礙的患者可按照原有劑量治療，無(wú)需調(diào)整，安全性較好。

CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α是全身炎性反應(yīng)的使動(dòng)因子，其作為炎性細(xì)胞因子中的重要成員，可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加其穿透性而導(dǎo)致組織發(fā)生大量炎性滲出，因此本研究對(duì)以上炎性指標(biāo)和血管內(nèi)皮指標(biāo)進(jìn)行了治療前后的監(jiān)測(cè)比對(duì)，發(fā)現(xiàn)2組患者的炎性指標(biāo)和血管內(nèi)皮指標(biāo)均在治療后得到了明顯改善，但使用利奈唑胺的患者，各項(xiàng)指標(biāo)改善更好，治療總有效率更高。齊福全等[11]學(xué)者的研究也得到同樣結(jié)論，即使用利奈唑胺治療的患者可使炎性因子水平顯著下降，利奈唑胺可更換的糾正炎性反應(yīng)作用，極大減輕炎性反應(yīng)影響，而由于甲氧西林金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的敏感性下降，影響了萬(wàn)古霉素對(duì)它的治療效果，因此藥效也遠(yuǎn)不如利奈唑胺，而近年來(lái)的循證醫(yī)學(xué)也證實(shí)了利奈唑胺對(duì)甲氧西林金黃色葡萄球菌的微生物優(yōu)越的清除效果[14]。

曲連悅等[15]從藥物合理化使用，減少部分藥源性疾病和不良反應(yīng)的角度上，分析了使用萬(wàn)古霉素與利奈唑胺治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺部感染，得出的結(jié)論也是利奈唑胺細(xì)菌清除率高、療程短，成本—效果分析低于使用萬(wàn)古霉素，即使用利奈唑胺治療MRSA引起的肺部感染更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，使用利奈唑胺治療肺部MRSA感染，能有效改善患者的炎性指標(biāo)和血管內(nèi)皮指標(biāo)，臨床療效好，值得推廣。

利益沖突：無(wú)

作者貢獻(xiàn)聲明

田葉紅：課題設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫(xiě)；張凡：研究構(gòu)思、選擇課題、修改論文、論文終審；柴華：統(tǒng)計(jì)分析；牛夏麗、賈琳：參與論文撰寫(xiě)