張?jiān)茝?qiáng),李斌,唐國(guó)強(qiáng),李棟

腦膠質(zhì)瘤是一種臨床上常見(jiàn)的原發(fā)性顱腦惡性腫瘤，由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的上皮組織病變引起，占顱內(nèi)腫瘤的45%～50%[1-2]。125碘粒子植入腦膠質(zhì)瘤腔后，可以近距離持續(xù)性殺傷腫瘤細(xì)胞，因此對(duì)于腦膠質(zhì)瘤的治療可以取得較好效果，近些年逐漸得到重視[3]。miRNA保守性較高，不被RNA酶降解，耐受不同的pH值、溫度變化，即便在反復(fù)凍融的情況下也可存在，所以在機(jī)體血清中也可穩(wěn)定存在[4]。為此，本文通過(guò)125碘粒子植入聯(lián)合腫瘤切除手術(shù)來(lái)治療腦膠質(zhì)瘤，并觀察其對(duì)患者血清miR-128、miR-29c表達(dá)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月—2018年3月于郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科接受治療的腦膠質(zhì)瘤患者80例，符合WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)CT、MR檢查確診。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組男19例，女21例，年齡 35～67 (47.45±8.39)歲；病理類型：星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤10例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤14例，少突星形細(xì)胞瘤16例；腫瘤分化程度：Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者19例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)21例；腫瘤位置：額葉18例，顳葉12例，多個(gè)腦葉5例，其他部位5例。觀察組男17例，女23例，年齡35～70(48.54±8.99)歲；病理類型：星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤10例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤15例，少突星形細(xì)胞瘤15例；腫瘤分化程度：Ⅰ～Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)22例；腫瘤位置：額葉17例，顳葉13例，多個(gè)腦葉6例，其他部位4例。2組性別、年齡、腫瘤病理類型、分化程度、部位等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)伟l(fā)性腫瘤，無(wú)室管膜下或腦膜轉(zhuǎn)移，腫瘤不累及間腦和基底神經(jīng)節(jié)，手術(shù)治療前未接受放療、化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤患者，妊娠哺乳期婦女，合并感染疾病、血液系統(tǒng)疾病患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者給予開(kāi)顱腫瘤切除手術(shù)。腫瘤切除手術(shù)的方法：首先在手術(shù)前使用磁共振技術(shù)確定腦膠質(zhì)瘤的準(zhǔn)確位置，使用濃度5 mg/kg丙泊酚進(jìn)行全身麻醉，當(dāng)患者進(jìn)入深度昏睡狀態(tài)時(shí)，切開(kāi)患者的頭皮，取下骨瓣，打開(kāi)患者的硬腦膜，在離膠質(zhì)腫瘤表面最近的地方下刀，手術(shù)過(guò)程中注意避開(kāi)功能皮質(zhì)區(qū)，以免對(duì)患者造成其他傷害。位于腦組織功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤，實(shí)行次全切術(shù)，盡可能地保留神經(jīng)功能；而位于非功能區(qū)的膠質(zhì)腫瘤進(jìn)行全切手術(shù)，但切除的正常腦組織不能超過(guò)2 cm。觀察組患者在對(duì)照組開(kāi)顱腫瘤切除手術(shù)的基礎(chǔ)上給予125碘粒子植入治療。具體方法：在腦膠質(zhì)瘤的病床上植入放射性125碘粒子，粒子的活度為0.4～0.5 mCi。植入的125碘粒子劑量可根據(jù)腫瘤體積的不同來(lái)確定，一般采取50～80Gy周邊劑量，顱內(nèi)植入125碘粒子以小活度為佳，每顆粒子的活度為(1.11～1.18)×107Bq，對(duì)于Ⅲ～Ⅳ級(jí)的腦膠質(zhì)瘤可以在植入粒子的時(shí)候適當(dāng)降低劑量，植入深度大于0.5 cm，不超過(guò)1.0 cm。

1.4 血清中miR-128和miR-29c表達(dá)檢測(cè) 分別采集2組患者手術(shù)前和手術(shù)后1周的清晨空腹靜脈血5 ml，以2 500 r/min離心15 min，提取血清，-50℃冰箱中保存,待檢。采用熒光定量RT-PCR技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照定量PCR儀的操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。首先取血清樣本，使用mirVanaTMPARISTM試劑盒提取血清總RNA，使用DNAaseⅠ酶去除DNA，并依次加入2.5 μl稀釋10倍的PCR緩沖液， 1.5 μl MgCl2溶液，以及0.5 μl上游引物和下游引物，最后加水配成總體積為25 μl的反應(yīng)體系，在試劑盒中進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄，在94 ℃環(huán)境中反應(yīng)1 min；55℃環(huán)境中反應(yīng)1 min；72 ℃環(huán)境中反應(yīng) 1 min，進(jìn)行35個(gè)循環(huán)，72℃環(huán)境中反應(yīng)延長(zhǎng)5 min，重復(fù)最少3次。引物及探針序列，hsa-miR-128: 5'UCACAGUGAACCGGUCUCUUU3'，hsa-miR-29c: 5'TAACCGATTTCAAATGGTGCTA3’，其5’端采用FAM報(bào)告熒光標(biāo)記，3’端采用TAMRA淬滅熒光標(biāo)記。采用2-△△Ct方法計(jì)算出miR-128和miR-29c表達(dá)水平。

1.5 功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 本研究選用功能狀態(tài)評(píng)分法(Karnofsky Performance Status,KPS)對(duì)患者的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量：患者身體情況正常,無(wú)癥狀和體征，記為100分；患者可以進(jìn)行正?；顒?dòng)，癥狀和體征輕微，記為90分；患者勉強(qiáng)可正常活動(dòng), 有些輕微癥狀或體征，記為80分；患者不能維持正?；顒?dòng)，但生活可以自理，記為70分；患者偶爾需要幫助，大部分情況下生活可自理，記為60分；患者常常需要?jiǎng)e人幫助，生活自理的時(shí)候很少，記為50分；患者長(zhǎng)期需要?jiǎng)e人照顧，生活不能自理，記為40分；患者的生活完全不能自理，需要人貼身照顧，記為30分；患者病情嚴(yán)重，需要住院維持生命，記為20分；患者病危，瀕臨死亡，記為10分；患者死亡，記為0分。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 將2組患者治療后的臨床效果分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：治療后臨床癥狀、體征消失，miR-128、miR-29c水平恢復(fù)正常；有效：治療后臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，且miR-128、miR-29c水平顯著恢復(fù)；無(wú)效：治療后臨床癥狀、體征沒(méi)有好轉(zhuǎn)甚至惡化，且minR-128、miR-29c未變化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.7 不良反應(yīng)發(fā)生情況 對(duì)2組患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的皮下積液、皮疹、血小板減少、紅細(xì)胞減少、感染、發(fā)熱、癲癇等不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療效果比較 觀察組患者治療總有效率高達(dá)95.00%，顯著高于對(duì)照組的80.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114，P=0.043)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果對(duì)比 [例(%)]

2.2 血清miR-128、miR-29c表達(dá)水平比較 患者不同性別、年齡、KPS評(píng)分及腫瘤直徑、腫瘤位置、病理類型等比較，血清miR-128、miR-29c的表達(dá)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但腫瘤分化程度Ⅰ-Ⅱ級(jí)患者血清miR-128水平高于Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者，血清miR-29c水平低于Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 80例腦膠質(zhì)瘤患者血清miR-128、miR-29c表達(dá)水平比較

2.3 2組患者血清miR-128、miR-29c表達(dá)水平比較 治療前，2組患者血清中miR-128、miR-29c表達(dá)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后,2組患者血清中miR-128水平均降低，血清中miR-29c水平均升高，且觀察組的變化明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見(jiàn)表3、圖1。

圖1 2組患者治療后血清miR-128、miR-29c表達(dá)水平比較

2.4 2組患者治療前后KPS評(píng)分比較 治療前，2組患者的KPS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后2組患者KPS評(píng)分均有明顯提高，且觀察組患者的KPS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表4。

2.5 2組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，顯著低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114，P=0.043)，見(jiàn)表5。

3 討 論

腦膠質(zhì)瘤為惡性腫瘤，它具有一般惡性腫瘤的特點(diǎn)，呈現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與正常腦組織無(wú)明顯分界。目前手術(shù)治療是其主要臨床治療方法，但是一般手術(shù)難以根治，手術(shù)后具有高復(fù)發(fā)率和高病死率[6]。腦膠質(zhì)瘤處于Ⅰ～Ⅱ級(jí)時(shí)，手術(shù)的切除程度與治療效果關(guān)系緊密，所以，盡可能多地切除腦膠質(zhì)瘤組織可以提高手術(shù)的治療效果，減低手術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率和病死率，提高

患者的5年生存率[7]。但是處于Ⅲ～Ⅳ級(jí)的腦膠質(zhì)瘤患者，即便最大限度地切除腫瘤組織，手術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率、病死率依然很高，而且不良反應(yīng)也較多[8]，這就迫切需要更好的治療方案。

由于腦膠質(zhì)瘤的邊界不清晰，而且要避免損傷到重要的腦部神經(jīng)和正常組織，并不能切除太多的腦組織[9]。一般腦膠質(zhì)瘤位于腦組織功能區(qū)時(shí)，實(shí)行次全切術(shù)；膠質(zhì)腫瘤位于非功能區(qū)時(shí)，才可以進(jìn)行全切手術(shù)，但切除的正常腦組織不能超過(guò)2 cm，限制了手術(shù)范圍。125碘粒子是一種放射性粒子，可以發(fā)射出弱γ射線，其半衰期約為60.1 d，最大輻射半徑為1.7 cm[10-11]。當(dāng)125碘粒子釋放出γ射線時(shí)，會(huì)破壞腫瘤細(xì)胞的DNA雙鏈，阻礙腫瘤細(xì)胞的有絲分裂，使腫瘤細(xì)胞無(wú)法進(jìn)行分裂增殖，從而抑制腫瘤的復(fù)發(fā)[12]。125碘粒子植入腦膠質(zhì)瘤腔后，其釋放出的γ射線是由125碘粒子在機(jī)體內(nèi)部發(fā)出，并不再像體外化療那樣必須穿過(guò)正常的腦組織才可以達(dá)到靶區(qū)，而且這種方式可以低劑量持續(xù)性照射，有效殺死處于不同分裂周期的腫瘤細(xì)胞，從而克服普通外部放射治療過(guò)程中對(duì)患者身體造成的傷害，以及彌補(bǔ)其放射殺傷的缺陷[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療效果高，患者發(fā)生不良反應(yīng)的狀況少，可能原因與125碘粒子植入術(shù)的優(yōu)越性有關(guān)。125碘粒子植入腦膠質(zhì)瘤腔治療方法，可以在不影響患者日常生活的情況下，保持足夠時(shí)間的低劑量照射，破壞腫瘤細(xì)胞DAN，最大程度殺死腫瘤細(xì)胞，同時(shí)對(duì)于正常腦組織及敏感器官也不會(huì)造成傷害，最終取得較為滿意的治療效果[14]。

表4 2組患者治療前后KPS評(píng)分比較分)

表3 2組患者血清miR-128、miR-29c表達(dá)水平比較

表5 2組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 [例(%)]

miRNA存在著多種形式，可調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄后水平的基因表達(dá)，通過(guò)這種方式，在細(xì)胞的增殖、分化、凋亡和發(fā)育等一系列的生命活動(dòng)進(jìn)程中發(fā)揮著重要作用，因此，miRNA也可以調(diào)節(jié)腦膠質(zhì)瘤細(xì)胞的分化增值過(guò)程[15-16]。有研究表明，腫瘤和一些疾病患者血清中發(fā)現(xiàn)了許多特異的miRNA，并且具有較高的靈敏度及特異度[17-18]。這些靈敏度及特異度可以使血清miRNA成為研究相關(guān)疾病的有效標(biāo)志物。本研究主要通過(guò)檢測(cè)血清miR-128和miR-29c的表達(dá)水平，為判定臨床腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療后的效果提供參考。miR-128通常聚集在正常人腦組織中，通過(guò)芯片檢測(cè)，可以發(fā)現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤組織中miR-128的表達(dá)水平升高[19]。細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，miR-128表達(dá)水平上調(diào)后，膠質(zhì)瘤細(xì)胞的增殖受明顯抑制?？赡苁怯捎谕ㄟ^(guò)下調(diào)靶基因Bmi1和E2F3a的水平，從而達(dá)到抑制細(xì)胞增殖的效果[20]。本研究中通過(guò)手術(shù)治療后，患者血清中miR-128表達(dá)水平下降，這說(shuō)明機(jī)體正常組織細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)，miR-128可以通過(guò)高水平的表達(dá)來(lái)抑制癌細(xì)胞增殖，在患者接受治療后，其表達(dá)水平下降。miR-29c是miR-29的一種，在多種腫瘤中處于低表達(dá)狀態(tài)。Xiao等[21]在其研究中得出miR-29c在腦膠質(zhì)瘤細(xì)胞中呈現(xiàn)較低表達(dá)的結(jié)論，提高miR-29c在腦膠質(zhì)瘤細(xì)胞中的表達(dá)水平，能夠?qū)ASP基因表達(dá)進(jìn)行有效抑制，從而促進(jìn)腦膠質(zhì)瘤細(xì)胞的凋亡。在本研究中，患者治療后血清中miR-29c的表達(dá)水平升高，說(shuō)明miR-29c的表達(dá)水平越高，患者的身體恢復(fù)情況越好。分析原因：125碘粒子具有放射性，可以發(fā)射X、γ射線，X射線對(duì)氧自由基有誘導(dǎo)作用，促進(jìn)殺死腫瘤細(xì)胞，γ射線通過(guò)產(chǎn)生的電離作用促進(jìn)DNA雙鏈斷裂，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。125碘粒子促進(jìn)miR-128和miR-29cDNA雙鏈斷裂，誘導(dǎo)氧自由基，抑制其水平表達(dá)，加速腫瘤細(xì)胞凋亡。

綜上所述，125碘粒子植入聯(lián)合腫瘤切除手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤的臨床效果優(yōu)于單純采用腫瘤切除手術(shù)，不僅可以改善患者血清中miR-128、miR-29c的表達(dá)水平，還可以提高患者的KPS評(píng)分，以及減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

目前，腦膠質(zhì)瘤的治療在臨床上仍然面臨巨大挑戰(zhàn)，是一個(gè)復(fù)雜和艱難的過(guò)程。125碘粒子植入可以提高患者的KPS評(píng)分，促進(jìn)患者生活質(zhì)量提高，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。研究125碘粒子植入與系統(tǒng)化療、射頻消融、放療等治療方式聯(lián)合治療腦膠質(zhì)瘤，改善患者的預(yù)后以及提高患者的治療效率，值得期待。

利益沖突：無(wú)

作者貢獻(xiàn)聲明

張?jiān)茝?qiáng)：提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)；李斌、唐國(guó)強(qiáng)：實(shí)施研究過(guò)程，負(fù)責(zé)采集、分析數(shù)據(jù)；李棟：搜集整理數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理