冠心病作為一種嚴(yán)重危害人類健康的常見慢性疾病，對全球的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)造成了巨大壓力[1]。2006年—2016年，全球冠心病的總死亡人數(shù)從796萬上升到948萬人，增加了19.1%，是心腦血管疾病總死亡人數(shù)增加的主要原因[2]，也是世界人口死因構(gòu)成比最大的疾病[3]?！吨袊难懿蟾?017》(概要)[4]指出：推算中國現(xiàn)有心血管病病人2.9億人，其中冠心病1 100萬人，心血管病死亡人數(shù)占居民疾病死亡人數(shù)約40%以上，居首位，今后10年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長，心血管病負(fù)擔(dān)日漸加重。奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System)強調(diào)以解決問題為目標(biāo)，將病人存在的護理問題、干預(yù)方案、結(jié)局評價系統(tǒng)、完整地結(jié)合起來，形成相應(yīng)疾病的護理模式[5]，在多種疾病，尤其是慢性病護理中得到了廣泛應(yīng)用[6]。本文主要綜述奧馬哈系統(tǒng)在冠心病病人護理中的應(yīng)用進展。

1 奧馬哈系統(tǒng)的概述

奧馬哈系統(tǒng)[7]是20世紀(jì)70年代由奧馬哈訪視護士協(xié)會發(fā)展而來的新型護理實踐分類系統(tǒng)，是美國護士協(xié)會認(rèn)可的以研究為基礎(chǔ)的國際標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語之一，實質(zhì)上是一種簡化了的護理程序，由相互聯(lián)系的3個部分組成：問題分類表、干預(yù)方案和問題的成效評分量表。

1.1 問題分類表

由4個逐級細(xì)化的層級構(gòu)成，第1層級包括環(huán)境、社會心理、生理及健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域；第2層級是42個分屬于不同領(lǐng)域的常見護理問題；第3層級是修飾語，每個護理問題都可以采用兩類不同的修飾語進行描述，即問題所屬(個人、家庭、社區(qū))和問題性質(zhì)(健康促進、現(xiàn)存的、潛在的)；第4層級是癥狀和體征，每個護理問題都有若干個癥狀和體征，42個常見護理問題共對應(yīng)有256種癥狀和體征。

1.2 干預(yù)方案

包括教育、指導(dǎo)和咨詢，治療和程序，個案管理及監(jiān)測4個類別，每個類別下又有若干個護理導(dǎo)向，4個類別共有75個干預(yù)導(dǎo)向及1個其他項作為補充。

1.3 問題的成效評分量表

采用Likert 5級評分法，從認(rèn)知、行為和狀況三方面評價接受干預(yù)后病人護理問題的改善情況。認(rèn)知是指服務(wù)對象記憶和理解信息的能力；行為指服務(wù)對象為配合特定情景或目的而做出可觀察的反應(yīng)、行動或行為；狀態(tài)是病人呈現(xiàn)與主觀和客觀的界定特征相關(guān)的狀況。

2 奧馬哈系統(tǒng)國內(nèi)外研究進展

2.1 奧馬哈系統(tǒng)國外應(yīng)用進展

奧馬哈系統(tǒng)起源于美國社區(qū)護理實踐[8]，最早主要用于社區(qū)護理中。Kerr等[9-11]研究團隊的研究者組織來自5個不同國家的護生對284個社區(qū)進行了大型調(diào)查，結(jié)果顯示，學(xué)生在系統(tǒng)學(xué)習(xí)奧馬哈系統(tǒng)后能夠應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)的術(shù)語描述社區(qū)調(diào)查結(jié)果，并且在不同國家使用奧馬哈系統(tǒng)描述社區(qū)健康問題及健康優(yōu)勢時展現(xiàn)的主題都是一致的，一方面證明了奧馬哈系統(tǒng)在教學(xué)上的可行性，另一方面也證明其在社區(qū)護理評估中的適用性、靈活性以及作為一種標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語的可理解性和可溝通性。Aysun等[12]采用奧馬哈系統(tǒng)收集居住在城市的居民遇到的健康問題，結(jié)果顯示，奧馬哈系統(tǒng)可以作為公共衛(wèi)生護士識別居民遇到的健康問題的有力工具。除此以外，Bowles[13]采用回顧性研究，分析了醫(yī)院急診護理記錄與奧馬哈系統(tǒng)條目的匹配度，結(jié)果顯示兩者匹配程度良好，證明了奧馬哈系統(tǒng)在急診護理中同樣具有實用性，為奧馬哈系統(tǒng)的擴展應(yīng)用提供了參考。Brooten等[14]在臨床上采用奧馬哈系統(tǒng)的問題分類表描述了妊娠糖尿病病人存在的護理問題，高級實踐護士根據(jù)干預(yù)導(dǎo)向為其制定針對性的干預(yù)措施，取得了良好的護理效果，說明奧馬哈系統(tǒng)也適用于臨床孕產(chǎn)婦的護理。由此可以看出，奧馬哈系統(tǒng)在國外有著廣泛地應(yīng)用，涉及社區(qū)護理、護理教育、臨床護理等各個方面，為標(biāo)準(zhǔn)化護理語言的發(fā)展及護理專業(yè)的進步提供了實踐證據(jù)。

2.2 奧馬哈系統(tǒng)國內(nèi)應(yīng)用進展

香港理工大學(xué)黃金月等[15]在2010年將奧馬哈系統(tǒng)引入我國，將其首次應(yīng)用于家庭善終服務(wù)，研究顯示，接受基于奧馬哈系統(tǒng)的家庭善終服務(wù)的臨終病人，其社會心理問題經(jīng)訪視后能夠得到顯著改善，使病人能夠在良好的家庭、社會環(huán)境及相對平靜的自身狀態(tài)中度過人生的最后階段。此后，我國學(xué)者通過不同形式將奧馬哈系統(tǒng)與實踐結(jié)合，應(yīng)用到各個領(lǐng)域。有研究顯示，截至2015年7月，我國針對奧馬哈系統(tǒng)的研究隨時間有增多趨勢，研究分布地域較為廣泛，奧馬哈系統(tǒng)理論引起了我國護理工作者的高度重視[16]。葉蕊[17]將奧馬哈系統(tǒng)用于社區(qū)老年2型糖尿病病人護理問題的確定，最終明確了這類病人超過50%發(fā)生率的護理問題涉及4個領(lǐng)域的9個問題，從而能夠幫助社區(qū)護理人員制定有針對性的護理措施，以延緩疾病的發(fā)展，對提高病人的生活質(zhì)量具有重要意義。同時，魏婷婷等[18-19]還將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于臨床不同疾病病人的護理中，結(jié)果顯示，奧馬哈系統(tǒng)的問題評估表可以有效地幫助護士全面確定各類病人現(xiàn)存的及潛在的健康問題，避免由于主觀原因引起的遺漏；根據(jù)干預(yù)導(dǎo)向能夠制定出切實可行的、有針對性的護理措施，真正做到個性化護理；問題的成效評分量表可用于評價病人接受干預(yù)前后護理問題的改善情況。因此，循證證據(jù)表明，3個子系統(tǒng)對于社區(qū)及臨床病人健康問題的評估、干預(yù)措施的制定及效果評價都有較好的指導(dǎo)作用。但在我國護理教育領(lǐng)域，相關(guān)奧馬哈系統(tǒng)的研究文獻較少，但奧馬哈系統(tǒng)已被列入研究生教材《高級護理實踐》中，其有關(guān)護理教育領(lǐng)域的研究將會逐漸增多。

3 奧馬哈系統(tǒng)在我國冠心病病人護理中的應(yīng)用

3.1 奧馬哈系統(tǒng)在我國冠心病病人護理評估中應(yīng)用的可行性分析

在臨床護理中，病人護理問題的評估是護理程序的第一步，是制定護理措施的首要環(huán)節(jié)，因此，有效的護理評估直接決定著護理效果的好壞。奧馬哈系統(tǒng)在多種疾病護理評估中的可行性已被現(xiàn)有研究證實，其在冠心病病人護理問題評估中也顯示出良好的適用性。我國研究者呂霞[20]以奧馬哈系統(tǒng)的問題分類表為框架，結(jié)合冠心病病人特有的疾病特點構(gòu)建了冠心病病人介入術(shù)術(shù)后心臟康復(fù)早期的延續(xù)性護理方案，其護理問題統(tǒng)計結(jié)果顯示，住院階段的冠心病介入手術(shù)術(shù)后病人的護理問題均分布于奧馬哈問題分類表的各個領(lǐng)域，其中在健康相關(guān)行為領(lǐng)域存在的護理問題最多，占47.2%，其次為生理領(lǐng)域(27.5%)、社會心理領(lǐng)域(21.0%)和環(huán)境領(lǐng)域(4.3%)。此外，朱壯麗等[21]也通過對入院后的冠心病病人進行問診及體格檢查，并將其結(jié)果與收集到的病人實驗室檢查及輔助檢查結(jié)果相結(jié)合，運用奧馬哈系統(tǒng)的問題分類表對存在的護理問題進行分類，結(jié)果顯示，病人存在的護理問題均分屬于奧馬哈問題分類表的各個領(lǐng)域，其中生理領(lǐng)域的護理問題最多，占50.0%，健康相關(guān)行為領(lǐng)域占35.7%，環(huán)境領(lǐng)域及社會心理領(lǐng)域均占7.1%，符合目前入院冠心病病人的臨床特點。對于上述研究中護理問題占比最多的領(lǐng)域有差異，主要與其針對的病人類型不同有關(guān)，介入手術(shù)術(shù)后病人的生理問題得到一定程度的緩解，所以其生理問題出現(xiàn)的頻率降低。但研究都證明了奧馬哈系統(tǒng)問題分類表的條目能夠描述冠心病病人的臨床癥狀與體征，兩者較為吻合，從而證明了奧馬哈系統(tǒng)在冠心病病人護理問題評估中的臨床適用性。

3.2 基于奧馬哈系統(tǒng)的護理模式對冠心病病人護理結(jié)局的影響

將以奧馬哈系統(tǒng)為框架構(gòu)建的護理模式應(yīng)用于冠心病病人后，均具有良好的臨床效果。史宇穎等[22]將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于冠心病病人的延續(xù)性護理中，根據(jù)問題分類表評估病人的護理問題并據(jù)此制定個性化干預(yù)措施，采用遵醫(yī)行為調(diào)查問卷、危險因素相關(guān)生理生化指標(biāo)及心臟不良事件發(fā)生率作為評價指標(biāo)，結(jié)果顯示，干預(yù)組病人的遵醫(yī)行為4個維度得分及總分與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其危險因素相關(guān)指標(biāo)如血壓、糖化血紅蛋白、血脂、吸煙率等均優(yōu)于對照組(P<0.05)，但心臟不良事件發(fā)生率兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明接受基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性護理干預(yù)能夠提高病人的認(rèn)知及遵醫(yī)行為，改變不良生活方式，從而控制并減少冠心病相關(guān)危險因素的發(fā)生，但由于干預(yù)時間較短，心臟不良事件的發(fā)生率沒有明顯改變。李彥蓉等[23-24]針對介入手術(shù)術(shù)后特點，以奧馬哈系統(tǒng)為框架結(jié)合美國心臟康復(fù)和二級預(yù)防指南(第四版)與心臟病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識構(gòu)建了冠心病介入手術(shù)術(shù)后心臟康復(fù)方案并將其應(yīng)用于冠心病介入手術(shù)術(shù)后病人，將生活質(zhì)量(中文版健康調(diào)查簡表)、冠心病危險分層(明斯特大學(xué)前瞻性心血管積分表)及心臟不良事件的發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)，結(jié)果顯示，干預(yù)組的生活質(zhì)量各維度得分均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組病人的冠心病危險分層與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但同樣由于干預(yù)時間較短，干預(yù)組與對照組的心血管不良事件的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。進一步表明給予奧馬哈系統(tǒng)的冠心病病人的護理模式能夠改善病人的護理結(jié)局，控制可改變的危險因素，提高病人的生活質(zhì)量。

4 奧馬哈系統(tǒng)在冠心病病人中應(yīng)用的優(yōu)勢及展望

4.1 奧馬哈系統(tǒng)用于冠心病病人護理的優(yōu)勢

4.1.1 內(nèi)容全面、完整，具有系統(tǒng)性

在臨床上，大多數(shù)冠心病病人均為中老年病人，常合并有其他慢性疾病，病情復(fù)雜，與其有關(guān)的護理問題也繁雜多樣，使得臨床護理評估的難度加大。而護理問題的評估是發(fā)現(xiàn)問題，是應(yīng)用護理程序解決問題的首要環(huán)節(jié)，直接決定著護理效果的好壞。奧馬哈系統(tǒng)能夠引導(dǎo)臨床護理工作者從生理、社會心理、環(huán)境、健康相關(guān)行為4個方面評估病人現(xiàn)存的及潛在的護理問題，全面、可靠，并能夠指導(dǎo)護理人員依據(jù)干預(yù)導(dǎo)向制定出個性化護理措施，充分考慮到每位病人的護理需求，最后采用效果評價量表從認(rèn)知、行為、狀況三方面評價病人接受護理干預(yù)后的效果，評價指標(biāo)既包括病人健康狀況的改善，也涵蓋病人健康意識的改善，充分體現(xiàn)了以病人為中心的整體護理觀。

4.1.2 針對性強，易于實施

冠心病是一種與健康行為密切相關(guān)的疾病[25]。研究表明，冠心病危險因素水平的增加會直接導(dǎo)致急性冠心病事件發(fā)生率的上升[26]，危險因素的發(fā)生與否與健康相關(guān)行為關(guān)系密切，而健康相關(guān)行為的落實與依從則需要良好的健康教育，但研究顯示，大多數(shù)冠心病住院病人健康素養(yǎng)較低，健康相關(guān)行為依從性差[27]。目前，現(xiàn)有研究均證明對冠心病病人采用基于奧馬哈系統(tǒng)的護理模式，不僅能改善其生理癥狀，更能通過教育、指導(dǎo)和咨詢這一護理干預(yù)類別實施具體可行的健康教育，普及健康知識，提高健康意識，從而有效提高病人的依從性，改善其不良行為，達到健康教育的目的，減少冠心病的危險因素。

4.2 奧馬哈系統(tǒng)用于冠心病病人護理的不足

通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)，將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于冠心病護理中的研究還較少，并存在不足：①奧馬哈系統(tǒng)在我國護理中應(yīng)用存在文化背景差異的問題，研究者在應(yīng)用時，較少對其進行文化調(diào)適，使得個別內(nèi)容不符合我國冠心病病人的特點；②各研究將基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的護理模式應(yīng)用于冠心病病人的護理時，較少用到其評價系統(tǒng)，在比較護理結(jié)局時，因評價指標(biāo)不統(tǒng)一，導(dǎo)致難以客觀判斷干預(yù)效果，并且難以體現(xiàn)護理的價值；③目前，奧馬哈系統(tǒng)在冠心病護理中應(yīng)用的研究尚未涉及電子信息化，導(dǎo)致作為標(biāo)準(zhǔn)化護理語言的奧馬哈系統(tǒng)在國內(nèi)背景下，其臨床護理文件管理的作用尚不明朗。

5 小結(jié)

綜上所述，奧馬哈系統(tǒng)在冠心病病人護理中應(yīng)用的可行性已被現(xiàn)有研究證實，但基于奧馬哈系統(tǒng)在冠心病病人護理中存在的不足，在后續(xù)研究中應(yīng)注意：①在應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)時，應(yīng)根據(jù)我國文化背景及臨床病人的具體特點進行適當(dāng)文化調(diào)適，使其更適合我國病人；②在應(yīng)用基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的冠心病病人的護理模式時，增加其評價系統(tǒng)的應(yīng)用，不僅可以使冠心病病人護理效果的評價體系趨于標(biāo)準(zhǔn)，并且可以體現(xiàn)奧馬哈系統(tǒng)對于病人生理、心理、健康行為等各方面的改善情況，促進病人的整體健康，體現(xiàn)護理的價值；③逐步將基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的冠心病專科護理模式與臨床電子信息系統(tǒng)結(jié)合，為加強臨床文件信息管理建設(shè)提供參考。