王延群，張小會，任靈杰，胡成進

［作者單位］ 250031 山東濟南，解放軍第九六○醫(yī)院實驗診斷科（王延群，張小會，任靈杰，胡成進）

急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI）是由冠狀動脈病變或急性閉塞，血流中斷，導(dǎo)致心肌局部缺血而引起的心肌細(xì)胞壞死，是冠心病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有心肌酶等其他指標(biāo)及心電圖的改變，具有發(fā)病急、病情進展快，病死率高的特點。 近年來，急性心肌梗死的發(fā)病率逐年升高，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，已成為威脅居民健康的主要疾病之一［1］。 近十年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，一些新的心肌損傷標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)，這使得病死率有所下降。 但在早期診斷中，往往單一標(biāo)志物檢測并不能達到理想效果［2］，該文對肌鈣蛋白I（CTNI）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、缺血修飾白蛋白（IMA）、和紅細(xì)胞分布寬度（RDW）聯(lián)合檢測， 以探討其在冠心病并發(fā)心肌梗死中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2017 年1 月—12 月冠心病患者233 例。 其中心肌梗死患者94 例（心梗組），男67 例，年齡33～93 歲；女27 例，年齡37～85 歲。 非心肌梗死患者139 例（非心梗組），男80 例，年齡35～84 歲；女59 例，年齡40～84 歲。

1.2 儀器與試劑 使用Sysmex XE-2100 全自動血液分析儀 （日本Sysmex 公司） 及配套試劑檢測RDW，使用貝克曼庫爾特AU5800 全自動生化分析儀（美國貝克曼公司）及配套試劑檢測CK、CKMB、IMA， 使用貝克曼庫爾特DXI800 全自動化學(xué)發(fā)光儀（美國貝克曼公司）檢測CTNI，600A 型低速離心機（安新縣白洋離心機廠）。

1.3 方法 收集患者入院后清晨空腹血液標(biāo)本，采血操作均按照《臨床檢驗操作規(guī)程》［3］進行，排除溶血、黃疸、脂血等標(biāo)本。 嚴(yán)格按照儀器和試劑說明書操作，分析前均進行室內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)控合格后進行檢測。 2 h 內(nèi)完成檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18．0 統(tǒng)計軟件進行分析處理， 對于定量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗（Kolmogorov-Smirnov 檢驗），P 值均＜0．05， 因此，對偏態(tài)分布的資料用M（P25，P75）表示，兩組組間比較用Mann-Whitney U 檢驗，以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者CTNI、CK、CKMB、IMA 和RDW 結(jié)果比較［M（P25，P75）］

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者CTNI、CK、CKMB、IMA 和RDW比較 冠心病患者中，IMA 水平在心梗組與非心梗組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0．506，P＞0．05），心梗組的CTNI、CK、CKMB 及RDW 水平高于非心梗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0．05），具體結(jié)果見表1。

2.2 CTNI、CK、CKMB、IMA 和RDW 對 急 性心肌梗死的效能評價 以冠心病患者的CTNI、CK、CKMB、IMA 和RDW 檢測結(jié)果做ROC 曲線，對應(yīng)的ROC 曲線下面積分別為0．880、0．795、0．795、0．480、0．604， 說明CTNI 對急性心肌梗死的診斷效能最高，CK、CKMB 的診斷效能次之，而IMA 和RDW 對心肌梗死的診斷準(zhǔn)確性較低。 見圖1。

圖1 CTNI、CK、CKMB、IMA 和RDW 的ROC 曲線

3 討 論

急性心肌梗死是由于冠狀動脈不完全或完全性阻塞、引起心肌缺血及梗死的現(xiàn)象，是臨床常見的心血管疾病之一，占冠心病的30%左右，其發(fā)病急驟，是造成急性死亡的重要原因［4］。既往的診斷方法如心電圖雖特異度高，但靈敏度較低，冠狀動脈造影檢查雖然能客觀反映心梗的病情，但是屬于有創(chuàng)性檢查，限于技術(shù)、方法、費用等原因，在臨床上不適合普遍使用［5，6］。在AMI 患者中，約有25%早期沒有典型的臨床癥狀，約有一半的患者沒有特異性的心電圖改變，因此心肌標(biāo)志物的檢測對AMI 的早期診斷、提高存活率尤為重要。

目前， 常用的實驗室檢測指標(biāo)有心肌酶類、心肌損傷標(biāo)志物及其他血液學(xué)指標(biāo)。 心肌肌鈣蛋白是心臟的結(jié)構(gòu)性蛋白，其在AMI 后2 h 就能在血清中測出，12～48 h 達到高峰， 并且為心肌細(xì)胞所特有，能檢測微小損傷，有較長的窗口期，因此，檢測血液中肌鈣蛋白可反映心肌受損情況。 鑒于其特異性非常好， 加之幾年來檢測方法靈敏度的不斷提升，肌鈣蛋白已稱為反映心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是診斷心肌缺血，急性心肌梗死，以及對心臟疾病進行危險分層的良好標(biāo)志物。 歐美心臟研究協(xié)會在最新版的《心肌梗死鑒別診斷指南》 中把心肌肌鈣蛋白作為診斷心肌梗死的首選指標(biāo) 。

CK、CK-MB、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、同工酶、α-羥丁酸脫氫酶，國內(nèi)大多數(shù)實驗室常作為心肌酶譜來檢測，對急性心血管疾病的診斷有重要價值。 在心肌組織受損后或細(xì)胞膜通透性增強時的4～8 h 內(nèi)，患者的CK-MB 活性會顯著上升，但是由于CK-MB 具有較短的半衰期， 并且部分患者上升并不明顯，且2～4 d 即可恢復(fù)正常，因此在急性心肌梗死的早期診斷中，其敏感性以及特異性并不顯著，對于一些臨床癥狀不明顯的患者，可能會因錯過最佳診斷期而耽誤治療［8］。該研究顯示，急性心梗組的CTNI、CK、CKMB 水平顯著高于非心梗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0．05），其對應(yīng)的ROC曲線下面積分別為0．880、0．795、0．795， 說明均具有較好的診斷效能， 再次證明了CTNI、CK、CKMB 是較為理想的心肌損傷標(biāo)志物，聯(lián)合檢測有助于疾病的診斷和病情進展的分析。 其三者表達水平越高，說明發(fā)生心肌損傷和心肌梗死的可能性越大，同時其 對 應(yīng) 的ROC 曲 線 下 面 積 分 別 為0．880、0．795、0．795，說明CTNI 的診斷效能最高，與CK、CK-MB同時測定更有助于疾病的診斷和病情進展的分析。由于CK-MB 具有較短的半衰期， 因此還常用于有助于判斷溶栓是否成功以及再灌注。

RDW 作為血常規(guī)檢測中的一個參數(shù)， 作為近年來臨床研究的熱點，是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)， 用紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)來表示，RDW增加，表明紅細(xì)胞的體積變異性增加。 既往研究資料提示，RDW 在貧血鑒別診斷中具有十分重要的應(yīng)用意義。 近年來，有研究表明［9，10］，急性心肌梗死的發(fā)生與血液流變學(xué)異常改變密切相關(guān)，Hb、MCV及RDW 是心血管事件的獨立危險因素，對疾病診斷具有重要意義。 同時有諸多研究資料提示，其與糖尿病、心腦血管疾病具有相關(guān)性［11］。 RDW 還可作為急性心?；颊哳A(yù)后不良的危險因素， 對于RDW異常升高的人群應(yīng)引起特別的關(guān)注，結(jié)合臨床并采取一定的預(yù)防措施，以降低心血管疾病的發(fā)生率［12］。Ertas 等經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在冠狀動脈旁路移植術(shù)者（無心房顫動病史）心房顫動發(fā)生評估中，RDW 具有預(yù)測作用，通常以13．45%為最佳切點值［13］。 在該研究的樣本中， 急性心肌梗死的患者的RDW 水平M（P25，P75）為13．15（12．80，14．00），高于非心梗的冠心病患者13．00（12．50，13．40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），表明RDW 與急性心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。 并且RDW 檢測簡單，技術(shù)成熟，成本低廉，結(jié)果快速，不失是一種方便、經(jīng)濟的檢測手段。

IMA 是美國FDA 批準(zhǔn)的唯一一個心肌缺血標(biāo)志物，在心肌細(xì)胞缺血時，約5～10 min 后迅速升高，可在冠狀動脈綜合征（ACS）可逆性階段檢出，具有靈敏度高，穩(wěn)定性好，容易分析等優(yōu)點［14］。 目前國外有關(guān)缺血修飾白蛋白和其他心肌標(biāo)志物聯(lián)合檢測用于診斷AMI 的文獻已有報道［15］。 有研究顯示，CK-MB 和肌鈣蛋白等血清標(biāo)志物在ACS 患者胸痛發(fā)作6、12、24 h 明顯高于正常范圍， 而在2 h 內(nèi)變化甚微，IMA 在入院后2 h 的水平明顯高于正常值，入院后2 h 的診斷效能顯著優(yōu)于肌鈣蛋白［16］。 國內(nèi)也有學(xué)者報道，IMA 對ACS 患者早期心肌缺血診斷優(yōu)于其他心肌標(biāo)志物［17］。 該文數(shù)據(jù)表明，在冠心病患者中，IMA 水平在急性心梗組與非心梗組水平略有降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），原因分析可能是非心梗組患者基本都有冠心病，本身存在一定的心肌缺血， 與并發(fā)心肌梗死患者比較變化不明顯；也可能與心肌缺血的時間、標(biāo)本采集時間等方面的因素有關(guān)，同時IMA 作為近幾年比較新的檢測指標(biāo)，不同品牌的儀器和不同廠家試劑檢測結(jié)果也存在差異。

綜上所述，CTNI、CK、CKMB、IMA 和RDW，單獨使用存在一定的局限性，各有其優(yōu)劣勢，并且也常因多方面原因而導(dǎo)致結(jié)果異常， 出現(xiàn)異常結(jié)果時，應(yīng)緊密結(jié)合臨床，綜合分析。 聯(lián)合檢測則可以優(yōu)勢互補，有助于心肌梗死的早期診斷、療效觀察、預(yù)后及病情進展的分析。