郭 艷

肝臟作為機(jī)體消化器官之一，在糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的合成與分解中具有重要作用，故肝臟發(fā)生病理學(xué)改變時(shí)，機(jī)體能量代謝也將隨之變化，而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)代謝失衡［1］。肝硬化是一種進(jìn)展性肝疾病，患者肝組織呈不同程度病理學(xué)改變，可引起能量代謝紊亂，也有研究發(fā)現(xiàn)，約80%肝硬化患者存在營(yíng)養(yǎng)不良［2］，且營(yíng)養(yǎng)不良能使肝硬化患者腹水、酸堿平衡紊亂進(jìn)一步加重，不利于患者預(yù)后［3］。 因此，給予肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)支持有其必要性。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）及腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）均為臨床常用營(yíng)養(yǎng)支持方式，而有學(xué)者指出，EN 更符合肝硬化患者生理需求，于患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善效果更佳，亦能促進(jìn)患者病情恢復(fù)［4］。 對(duì)此，該研究選取172 例肝硬化患者為研究對(duì)象，以探討EN 干預(yù)對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況及臨床療效的影響， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年2 月—2018 年1 月筆者所在醫(yī)院肝硬化患者172 例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組， 各86 例。 年齡40～63 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性乙型肝炎防治指南》［5］乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》［6］肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)者；肝炎后肝硬化者；簽署知情同意書且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝癌或其他惡性腫瘤者；孕產(chǎn)婦或哺乳期婦女；合并酒精性肝硬化者；合并糖尿病等其他基礎(chǔ)疾病者；相關(guān)治療禁忌者；依從性較差者。 觀察組男47 例，女39 例；平均年齡（51．49±10．17）歲；肝功能分級(jí)（Child-Pugh）A 級(jí)28 例，B 級(jí)32 例，C 級(jí)26例；合并低蛋白血癥者75 例；水腫或腹水者49 例；肝性腦病者19 例；上腹脹者72 例，食欲缺乏者65例。 對(duì)照組男45 例， 女41 例； 平均年齡（50．27±10．03）歲；Child-Pugh 分級(jí)A 級(jí)29 例，B 級(jí)33 例，C級(jí)24 例；合并低蛋白血癥者73 例；水腫或腹水者47 例；肝性腦病者18 例；上腹脹者71 例，食欲缺乏者63 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1.2 方法 兩組均給予保肝、退黃、降酶、利尿（合并腹水者）等基礎(chǔ)治療；并對(duì)人血白蛋白（ALB）＜28 g/L的患者給予人血ALB（生產(chǎn)企業(yè)：中國(guó)綠十字生物制品有限公司，規(guī)格：20 g，批準(zhǔn)文號(hào)：S20083037）靜脈滴注治療。 對(duì)照組在此基礎(chǔ)上予以常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：限制氯化鈉攝入量＜6 g，且飲食以大米、白面、豬肉、牛肉、羊肉、綠葉蔬菜、乳制品、豆制品、水果等為主，保證每日熱量需求值為30～35 kcal/kg，熱氮比為100～120 kcal∶1 g，蛋白質(zhì)為1．2 g/kg，脂肪為1 g/kg。 觀察組則予以EN 干預(yù)：給予能全素（生產(chǎn)企業(yè)：德國(guó)美樂寶有限責(zé)任公司，規(guī)格：320 g，批準(zhǔn)文號(hào)：H20090007）干預(yù)。 320 g 供能1500 kcal，滲透壓為320 mOsm/L； 首次予以500 kcal/d 能全素干預(yù)，待患者無不適反應(yīng)后予以1000 kcal/d 能全素，并以此劑量維持干預(yù)；對(duì)能全素干預(yù)熱量攝入不足者給予飲食補(bǔ)充。 兩組均干預(yù)2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）干預(yù)前及干預(yù)2 個(gè)月后肝功能指標(biāo)：采用全自動(dòng)生化分析儀（日本奧林巴斯株式會(huì)社生產(chǎn)， 型號(hào)：AU640） 檢測(cè)其血清總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平。 （2）干預(yù)前后血清蛋白水平：使用雙縮脲法（試劑由北京索萊寶科技有限公司生產(chǎn)）檢測(cè)其血清總蛋白（TP）水平，使用溴甲酚綠法（試劑由上海復(fù)星長(zhǎng)征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司生產(chǎn)）檢測(cè)其ALB 水平，采用免疫比濁法（試劑由北京九州泰康生物科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)）檢測(cè)其轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）水平。 （3）干預(yù)前后血清炎癥因子水平：利用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（試劑由北京北方生物技術(shù)研究所生產(chǎn)）檢測(cè)其白細(xì)胞介素-21（IL-21）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平。 （4）干預(yù)前后血清胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）水平：使用放射免疫分析法（試劑由北京北方生物技術(shù)研究所生產(chǎn)） 檢測(cè)其血清IGF-1 水平。 （5）兩組肝功能分級(jí)：記錄干預(yù)4 周后兩組Child-Pugh 分級(jí)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 19．0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后肝功能指標(biāo)比較 干預(yù)2個(gè)月后，兩組血清TBIL、ALT、AST 水平均較干預(yù)前降低（P＜0．05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0．05），見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后血清蛋白水平比較 干預(yù)2 個(gè)月后，兩組血清TP、ALB、TF 水平均較干預(yù)前升高（P＜0．05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0．05），見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后血清炎癥因子水平比較 干預(yù)2 個(gè)月后，兩組血清IL-21 水平均較干預(yù)前降低（P＜0．05），IL-10 水平則較干預(yù)前升高（P＜0．05），且觀察組變化幅度均大于對(duì)照組（P＜0．05），見表3。

2.4 兩組干預(yù)前后血清IGF-1 水平比較 干預(yù)2個(gè)月后，兩組血清IGF-1 水平均較干預(yù)前升高（P＜0．05），且觀察組變化幅度均高于對(duì)照組（P＜0．05），見表4。

2.5 兩組干預(yù)后肝功能分級(jí)比較 干預(yù)2 個(gè)月后，觀察組Child-Pugh 分級(jí)嚴(yán)重程度低于對(duì)照組 （P＜0．05），見表5。

表1 兩組干預(yù)前后血清TBIL、ALT、AST 水平比較

表1 兩組干預(yù)前后血清TBIL、ALT、AST 水平比較

注：與本組干預(yù)前比較，＊P＜0．05。

組別 n TBIL（μmol/L） ALT（U/L） AST（U/L）干預(yù)前 干預(yù)前 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 86 75．74±9．35 103．25±9．87 121．41±10．59 82．36±9．11＊對(duì)照組 86 74．18±9．22 102．07±9．52 119．76±10．28 89．14±9．32＊t 值 - 1．102 0．798 1．037 4．824 P 值 - 0．272 0．426 0．301 0．000干預(yù)后42．65±8．06＊48．73±8．15＊4．919 0．000干預(yù)后71．26±8．85＊77．44±8．31＊4．721 0．000

表2 兩組干預(yù)前后血清TP、ALB、TF 水平比較

表2 兩組干預(yù)前后血清TP、ALB、TF 水平比較

注：與本組干預(yù)前比較，＊P＜0．05。

組別 n TP ALB TF干預(yù)前 干預(yù)前 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 86 61．05±5．47 27．65±3．74 1．71±0．28 1．97±0．21＊對(duì)照組 86 61．76±5．21 28．13±3．69 1．77±0．25 1．88±0．20＊t 值 - 0．872 0．847 1．482 2．878干預(yù)后33．65±2．96＊32．41±2．84＊2．803 P 值 - 0．385 0．398 0．140 0．005干預(yù)后75．24±4．32＊72．85±4．11＊3．717 0．000 0．006

表3 兩組干預(yù)前后血清IL-21、IL-10 水平比較

表3 兩組干預(yù)前后血清IL-21、IL-10 水平比較

注：與本組干預(yù)前比較，＊P＜0．05。

組別 n IL-21 IL-10干預(yù)前 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 86 894．55±97．43 34．57±2．14 37．19±1．78＊對(duì)照組 86 887．96±96．28 34．96±2．05 36．58±1．72＊t 值 - 0．446 1．220 2．285干預(yù)后576．82±84．32＊643．15±87．63＊5．058 P 值 - 0．656 0．224 0．024 0．000

表4 兩組干預(yù)前后血清IGF-1 水平比較

注：與本組干預(yù)前比較，＊P＜0．05。

組別 n IGF-1干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 86 32．69±6．14 52．94±7．63＊對(duì)照組 86 33．38±6．22 48．32±7．45＊t 值 - 0．732 4．018 P 值 - 0．465 0．000

表5 兩組干預(yù)后Child-Pugh 分級(jí)比較［例（%）］

3 討 論

目前，已有部分國(guó)家將營(yíng)養(yǎng)干預(yù)納入肝硬化的常規(guī)治療方案，以及時(shí)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，避免營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生［7］。 既往我國(guó)對(duì)肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)支持未予以重視，使肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)處于較低水平，造成肝硬化患者預(yù)后受到嚴(yán)重影響［8］。近年來，隨著臨床對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的重視，肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也受到國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注［9］。也有部分國(guó)內(nèi)學(xué)者提出，給予肝硬化患者有效的營(yíng)養(yǎng)支持可減輕患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，也能改善患者肝功能，于患者預(yù)后有利［10］。 EN 療法可輔助降低腸黏膜通透性， 避免細(xì)菌易位， 以降低感染發(fā)生率；而PN 則在營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充過多時(shí)，能增加肝臟代謝負(fù)擔(dān)，不利于調(diào)節(jié)肝臟代謝功能［11］，且EN 療法也為國(guó)外學(xué)者普遍接受的肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持方法［12］。 因此，該研究對(duì)EN 支持療法干預(yù)效果展開分析， 以探究肝硬化患者的最佳營(yíng)養(yǎng)支持方法。

研究結(jié)果顯示， 給予EN 療法干預(yù)的觀察組干預(yù)后血清蛋白TP、ALB、TF 水平升高幅度均大于予以常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的對(duì)照組， 說明EN 療法可為患者提供更為全面的營(yíng)養(yǎng)支持， 更適于肝硬化患者，利于調(diào)節(jié)其蛋白質(zhì)代謝功能， 而促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善。TF 為反映機(jī)體鐵代謝的重要指標(biāo)，當(dāng)鐵負(fù)荷過重時(shí)，可促進(jìn)氧自由基生成，而刺激肝組織纖維化［13］。 故上述結(jié)果也提示，EN 療法不僅能改善患者蛋白質(zhì)代謝狀況，也能緩解肝纖維化情況。 此外，觀察組干預(yù)后肝功能 （血清TBIL、ALT、AST 水平）改善情況也明顯優(yōu)于對(duì)照組。 原因可能與EN 療法充分發(fā)揮其與患者生物需求相符合的優(yōu)點(diǎn)，提高患者蛋白質(zhì)合成能力，糾正患者負(fù)氮平衡狀態(tài)，而降低肝纖維化程度，并促進(jìn)肝細(xì)胞再生，使肝功能提高有關(guān)［14］。 另外，觀察組干預(yù)后血清IGF-1 水平升高幅度明顯大于對(duì)照組。 IGF-1 與肝細(xì)胞的再生與肝臟的合成功能密切相關(guān)，不僅能促進(jìn)肝細(xì)胞功能恢復(fù)，也能減少肝纖維化，于患者預(yù)后有積極意義［15］。這也進(jìn)一步證實(shí)，EN 療法可促進(jìn)肝硬化患者肝纖維化緩解，于改善患者肝功能有利。

另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，IL-21 及IL-10 為肝臟病變中的重要炎癥因子；IL-21 可輔助激活肝星狀細(xì)胞，引起膠原蛋白上調(diào)，使肝纖維化程度加深［16］；而IL-10為有效的抗炎細(xì)胞因子，具有抗纖維化作用，且于肝硬化細(xì)胞損傷有保護(hù)作用［17］。 而該研究中，觀察組干預(yù)后血清IL-21、IL-10 水平明顯較干預(yù)前改善。 提示EN 療法還能通過調(diào)節(jié)肝硬化患者炎癥反應(yīng)狀態(tài)，使肝纖維化程度減輕。 考慮此結(jié)果由以下因素引起：肝硬化導(dǎo)致部分肝細(xì)胞壞死，使肝細(xì)胞清除促炎性因子能力及分泌抗炎性因子降低；而EN 療法使患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善， 減小負(fù)氮平衡造成的肝細(xì)胞損傷，而提高肝細(xì)胞對(duì)炎癥因子的調(diào)節(jié)能力，利于改善機(jī)體炎癥因子水平［18］。 觀察組干預(yù)后Child-Pugh 分級(jí)嚴(yán)重程度低于對(duì)照組。 這也提示EN 療法還能發(fā)揮其降低肝硬化患者肝纖維化程度的功效，使肝臟儲(chǔ)備功能提高，于患者病情轉(zhuǎn)歸有利。