袁 琳，劉同亭，傅 強(qiáng)

2017 年5 月，我國組建第五批赴馬里維和醫(yī)療分隊(duì)，執(zhí)行為期1 年的聯(lián)合國維和行動，承擔(dān)聯(lián)合國馬里多層面綜合穩(wěn)定特派團(tuán)（簡稱為“聯(lián)馬團(tuán)”）二級醫(yī)院的衛(wèi)勤保障任務(wù)。 馬里由于連年戰(zhàn)亂，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)落后，傳染病多發(fā)。 而大部分傳染病以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，因此，設(shè)立發(fā)熱門診是醫(yī)院控制傳染病的重要舉措， 對傳染病早期發(fā)現(xiàn)、隔離和治療起到了重要作用［1］。 中國二級醫(yī)院，針對傳染病多發(fā)，發(fā)熱患者數(shù)量大的情況，在發(fā)熱門診管理中，引進(jìn)流程管理理論，加強(qiáng)管理，改進(jìn)流程，提高了發(fā)熱患者就診的效率，有效避免了院內(nèi)感染。

1 發(fā)熱病因分析

收集就診二級醫(yī)院發(fā)熱門診患者的臨床資料，時間從2017-05-31—2018-05-31，共186 例；其中男101 例，女85 例；年齡18～61 歲。 患者來自聯(lián)馬團(tuán)維和人員，包括軍事、警察和民事人員。 從發(fā)熱患者流行病學(xué)特征分析可發(fā)現(xiàn)， 排名前三位的疾病是：急性上呼吸道感染、瘧疾、急性胃腸炎。 見表1。

表1 186 例發(fā)熱患者病因分布

傳染病的流行過程有三個基本條件，包括傳染源、傳播途徑和易感人群。 流行過程本身又受自然因素和社會因素影響。 根據(jù)二級醫(yī)院發(fā)熱患者疾病譜，現(xiàn)將病因分析如下。

1.1 傳染源眾多 馬里傳染病發(fā)病率較高， 為瘧疾、黃熱病、霍亂、鼠疫、流行性感冒等疾病流行區(qū)。因此，患這些疾病的患者本身就是大多數(shù)傳染病重要的傳染源。 聯(lián)馬團(tuán)超級營區(qū)的維和人員高度聚集，來自36 個國家，有軍警及文職人員4000 余人，集中居住后，日常生活的密切接觸更易于傳播傳染病。 馬里雨季污水淤積，營區(qū)內(nèi)蜘蛛、蝎子、蜥蜴、老鼠、毒蛇較多，蚊蠅密度也極高，如有病原體污染食物和水源，易感者于進(jìn)食時則獲得感染。

1.2 自然環(huán)境特殊 自然環(huán)境中的各種因素，包括地理、氣象和生態(tài)等對傳染病流行過程的發(fā)生和發(fā)展有重要影響。 馬里是典型的大陸性炎熱干燥氣候國家。全年分熱季、雨季和涼季。熱季酷熱干燥，最高氣溫可達(dá)50 ℃以上， 涼季最低氣溫也不低于14 ℃，北部地區(qū)晝夜溫差很大， 雨季多陣發(fā)性狂風(fēng)暴雨。氣候突變、冷熱失常、溫差增大等各種誘因可導(dǎo)致全身特別是呼吸道局部防御功能降低，引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病。

1.3 社會因素 社會因素包括社會制度、 經(jīng)濟(jì)狀況、生活條件和文化水平等，對傳染病流行過程有決定性影響。 一些維和人員來自周邊的不發(fā)達(dá)國家，所在國家社會動蕩，人口流動性大，并且有生吃動物肉類等不良飲食習(xí)慣。 聯(lián)合國對維和人員提出了強(qiáng)制免疫類疫苗（黃熱病等）和計(jì)劃免疫類疫苗（乙型肝炎等）接種計(jì)劃。 但是，一些參加聯(lián)合國維和行動的分隊(duì)， 由于國家條件所限或準(zhǔn)備不充分，未能按聯(lián)合國要求接種疫苗。 這些社會因素的影響，有可能使某些傳染病的發(fā)病率升高，如瘧疾、鼠疫、霍亂等。

2 流程管理策略

流程管理（process management） 是20 世紀(jì)80年代由管理大師哈默提出來的，是一種以規(guī)范化地構(gòu)造輸入端到輸出端的卓越業(yè)務(wù)流程為中心，以持續(xù)提高組織業(yè)務(wù)績效為目標(biāo)的系統(tǒng)化方法［2］。 流程管理最早應(yīng)用于企業(yè)管理， 在流程問題分析中，找出主要原因，即流程瓶頸，形成解決方案。 醫(yī)院流程管理理論研究始于20 世紀(jì)90 年代，效仿企業(yè)管理中的流程管理方法，其實(shí)際應(yīng)用處于起步階段。 二級醫(yī)院強(qiáng)化發(fā)熱門診管理，就是要減少患者等候時間，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率，從而杜絕醫(yī)院感染的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。 根據(jù)流程管理的理論，結(jié)合醫(yī)院管理理論，發(fā)熱患者的管理，筆者進(jìn)行了優(yōu)化流程的整合實(shí)踐。

2.1 明確醫(yī)院管理制度，規(guī)范醫(yī)護(hù)操作標(biāo)準(zhǔn) 二級醫(yī)院要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守聯(lián)合國醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化手冊 （Medical Support Manual for United Nations Field Missions），并結(jié)合工作實(shí)際制定了10 項(xiàng)規(guī)章制度，并加強(qiáng)管理。 二級醫(yī)院啟動醫(yī)務(wù)值班機(jī)制，要求出現(xiàn)發(fā)熱類傳染病疫情之后，首診醫(yī)師立即上報(bào)醫(yī)務(wù)助理，醫(yī)務(wù)助理上報(bào)醫(yī)療隊(duì)長后，協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)療工作。 預(yù)檢分診護(hù)士第一時間為發(fā)熱患者及陪同人員按醫(yī)療防護(hù)操作常規(guī)要求正確佩戴口罩進(jìn)行防護(hù)。 醫(yī)護(hù)人員接診發(fā)熱患者時，要求佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩；進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，按照規(guī)定戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)服；當(dāng)接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時要戴手套［3］。醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療廢物的管理嚴(yán)格按照《中國二級醫(yī)院感染控制措施》進(jìn)行終末消毒。 通過落實(shí)這些規(guī)章制度，二級醫(yī)院從根本上切斷了發(fā)熱患者的傳播途徑，杜絕了院內(nèi)感染的可能性。

2.2 優(yōu)化發(fā)熱門診流程，量化感染控制工作 聯(lián)馬團(tuán)超級營區(qū)位于馬里東部，地處沙漠地區(qū)，氣溫變化大，發(fā)熱患者流量大，二級醫(yī)院發(fā)熱門診設(shè)立了預(yù)檢分診處，配備防護(hù)用品（口罩、手套、手部速干消毒液），全程進(jìn)行消毒［4］。 即在門診入口設(shè)置單獨(dú)導(dǎo)診臺，制作清楚醒目的標(biāo)識牌，引導(dǎo)發(fā)熱患者到單獨(dú)設(shè)立的診療區(qū)域就診［5］。 發(fā)熱患者按照以下就診流程圖就診。 同時，二級醫(yī)院每月進(jìn)行醫(yī)療安全形勢分析， 對發(fā)熱門診感染控制工作進(jìn)行量化賦分，針對醫(yī)務(wù)人員需要注意的感染控制方面的細(xì)節(jié)問題，從流程方面進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)［6］。二級醫(yī)院啟用預(yù)檢分診流程圖，減少發(fā)熱患者滯留時間，有效控制傳染源，切斷傳播途徑。 醫(yī)療安全形勢分析既促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守職業(yè)防護(hù)措施，也減少了院內(nèi)感染的發(fā)生。 見圖1。

圖1 該次中國二級醫(yī)院發(fā)熱患者就診流程圖

2.3 定期進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì) 由于馬里當(dāng)?shù)卣疅o法進(jìn)行疫情統(tǒng)計(jì)工作，缺乏相應(yīng)的流行病學(xué)調(diào)查和診療方案，醫(yī)師只能借鑒國內(nèi)發(fā)熱類疾病的中醫(yī)和西醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行對癥治療。 因此，組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)和了解相關(guān)的業(yè)務(wù)知識尤為重要。 二級醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)管理，選派骨干參加聯(lián)馬團(tuán)組織的傳染病業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定醫(yī)護(hù)人員內(nèi)部培訓(xùn)流程：通報(bào)近期發(fā)熱患者疾病譜、學(xué)習(xí)《傳染病學(xué)》及相關(guān)治療指南、學(xué)習(xí)《中國二級醫(yī)院感染控制措施》、觀看相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作流程視頻并現(xiàn)場演練。二級醫(yī)院還積極發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，根據(jù)發(fā)熱類疾病不同進(jìn)展階段的不同證型， 選擇不同的中藥進(jìn)行“辨證論治”［7，8］。 該措施實(shí)行后，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員接受內(nèi)部培訓(xùn)率為100%， 能夠系統(tǒng)掌握相關(guān)診療技術(shù)技能，提高診療水平。

3 實(shí)踐效果及分析

據(jù)二級醫(yī)院2017-05-31—2018-05-31 統(tǒng)計(jì)，發(fā)熱類疾病譜中，急性上呼吸道感染91 例（8 月、9月為發(fā)病高峰）， 瘧疾40 例 （9 月、12 月為發(fā)病高峰），急性胃腸炎32 例，急性支氣管炎15 例，急性扁桃體炎5 例，熱射病2 例，黃熱病1 例，所有患者均得到妥善救治，未出現(xiàn)1 例院內(nèi)感染及死亡。

設(shè)立發(fā)熱門診以來，二級醫(yī)院通過一系列流程管理理念的實(shí)踐，優(yōu)化了患者診療流程，提高了醫(yī)務(wù)人員診療水平，提高了醫(yī)院管理水平，將發(fā)熱患者診療時間至少縮短了50%，極大地減少了發(fā)熱患者的等待時間。 流程管理實(shí)踐較為成功，達(dá)到了預(yù)期的效果。

4 討 論

4.1 根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)提前預(yù)防 祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有“治未病”的治療思想，就是預(yù)防為主的治療思想。 美軍防疫工作比較積極， 在西非地區(qū)參加軍事行動時，要求官兵接種11 類14 種疫苗， 甚至包含麻疹疫苗。 根據(jù)二級醫(yī)院發(fā)熱門診疾病譜，結(jié)合馬里傳染病的種類和發(fā)病率，建議維和人員科學(xué)選擇所要接種疫苗的種類， 這樣就提高了人群的特異性免疫力。 二級醫(yī)院維和人員接種了8 種疫苗， 攜帶了3種疫苗。 但是部分出兵國的維和人員未按照聯(lián)合國要求接種疫苗， 所以在呼吸系統(tǒng)疾病預(yù)防方面，建議各出兵國為維和人員接種與維和任務(wù)區(qū)現(xiàn)行流行株一致的滅活流感疫苗， 在8 月份之前接種，并做好其他傳染病的預(yù)防接種工作。 在瘧疾的預(yù)防方面，建議居室使用門簾，個人使用蚊帳，室外工作使用防蚊霜或噴劑，對在1～2 年內(nèi)有瘧疾病史者及高危人群，流行高峰前1 個月（8 月、11 月）服用抗瘧藥物進(jìn)行預(yù)防。 雨季做好飲用水的消毒和檢測工作，做好食品的防疫工作，消滅蚊、蠅、鼠、蝎、蛇等動物性傳染源，預(yù)防腸道傳染病。 同時，相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員到各營區(qū)進(jìn)行相關(guān)疾病的預(yù)防知識培訓(xùn)，也能起到積極預(yù)防作用。

4.2 克服語言障礙并優(yōu)化診療流程 非洲國家語言環(huán)境多樣，母語主要是法語，還有部分當(dāng)?shù)卣Z言，醫(yī)護(hù)人員對這種情況要有充分認(rèn)識。 因此，醫(yī)護(hù)人員既要熟悉英語，又需要掌握法語，要“兩手抓”。 二級醫(yī)院在雇傭當(dāng)?shù)毓蛦T充當(dāng)翻譯的情況下，抽調(diào)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加法語培訓(xùn)班， 培養(yǎng)法語翻譯骨干。同時，給預(yù)檢分診護(hù)士發(fā)放英語和法語雙語掛號單并要求熟記； 這樣可以減少發(fā)熱患者滯留時間、保持就診流程的高速運(yùn)轉(zhuǎn)［9］。 同時，為方便患者預(yù)約，二級醫(yī)院制作了英語和法語雙語名片，介紹醫(yī)院預(yù)約方式，在營內(nèi)發(fā)放與宣傳。

4.3 提高業(yè)務(wù)素質(zhì)并進(jìn)行裝備升級 2017-10-30—2017-11-12，WHO 發(fā)布的全球流感疫情報(bào)告稱，全球流行型別以甲型（66．9%）為主，H3N2 為主要亞型（78．6%）。 目前，二級醫(yī)院僅有作為初篩實(shí)驗(yàn)的流感病毒抗原檢測項(xiàng)目， 需要增設(shè)檢測項(xiàng)目，不但要對流感類型進(jìn)行初步分型，還要有對亞型進(jìn)行檢測的能力，用于迅速篩查，明確診斷，精準(zhǔn)治療［10］。 中國自主研發(fā)的生物氣溶膠采集富集儀BIO Capturer-5，采用磁珠富集方法，采集的空氣樣本中甲型流感病毒的檢出率達(dá)到16．67%，待進(jìn)一步驗(yàn)證效果后，將用于檢測醫(yī)院空氣中流感病毒的污染情況［11］。 “傷寒”在非洲也是一種常見發(fā)熱類傳染病，但是有的分隊(duì)未按聯(lián)合國要求為維和人員接種疫苗，二級醫(yī)院無法進(jìn)行傷寒的檢測，從而影響診治，故建議增加該檢測項(xiàng)目。 為了更好地完成維和任務(wù)，二級醫(yī)院需要進(jìn)行裝備升級。 二級醫(yī)院在輪換交接時，應(yīng)該形成一種機(jī)制，將增設(shè)儀器設(shè)備統(tǒng)一進(jìn)行論證，形成可行性報(bào)告，上報(bào)主管部門，從而進(jìn)行《諒解備忘錄》相關(guān)條款的調(diào)整。 同時，二級醫(yī)院匯總發(fā)熱患者疾病譜，建議由國內(nèi)專家們制定更多適合非洲地區(qū)的相關(guān)疾病的中醫(yī)和西醫(yī)治療指南，用于指導(dǎo)維和部隊(duì)進(jìn)行專業(yè)預(yù)防及治療。