李 艷，陳錦秀*

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科，湖北 武漢 430030）

小兒肺炎是兒童常見的疾病之一，其對(duì)兒童的生命安全造成嚴(yán)重威脅，而呼吸衰竭屬于是小兒肺炎常見的并發(fā)癥，目前最常見的治療措施為機(jī)械通氣。本研究以本院PICU收治的100例肺炎并發(fā)呼吸衰竭患兒為研究對(duì)象，分析對(duì)其實(shí)施頭低足高傾斜俯臥位聯(lián)合胸部物理治療的效果。具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院PICU2014年1月～2017年12月住院治療的重癥肺炎患兒100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所選換責(zé)任預(yù)計(jì)插管時(shí)間超過48h，無胸部物理治療禁忌證（肋骨骨折、脊柱外傷、出凝血障礙等），符合小兒重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。年齡1～13歲，其中，男68例，女32例，均采用SIMV模式輔助通氣。隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組50例，其中男36例，女14例；對(duì)照組50例，其中男32例，女18例。比較兩組患兒基本資料，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作方法

患兒均收治層流病房，醫(yī)療設(shè)備、器械專人專用，設(shè)專人護(hù)理患兒，監(jiān)測(cè)生命體征情況（意識(shí)、面色、呼吸情況、血?dú)獾龋?，同時(shí)對(duì)導(dǎo)管情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，避免出現(xiàn)脫管、堵管及折管等情況，并且特別需要注意情況好轉(zhuǎn)后再次惡化的情況。給予對(duì)照組患兒實(shí)施常規(guī)仰臥位機(jī)械通氣，護(hù)理人員需要每隔6h對(duì)患兒血?dú)膺M(jìn)行檢查，并且在第二天及7d后對(duì)患兒胸片進(jìn)行比較，觀察肺部炎癥變化情況。將試驗(yàn)組50例在機(jī)械通氣時(shí)給予行頭低足高傾斜俯臥位聯(lián)合胸部物理治療，具體實(shí)施方法如下：

1.2.1.1 臥位前準(zhǔn)備：醫(yī)護(hù)共同充分評(píng)估患兒病情，排除俯臥位通氣禁忌證。盡量選擇白天人員充足時(shí)進(jìn)行，為禁食患兒，翻身前抽吸胃內(nèi)容物，鼻飼牛奶患兒需推后30min行俯臥位，避免翻身時(shí)造成誤吸。評(píng)估患兒的鎮(zhèn)靜程度，必要時(shí)加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，防止因患兒躁動(dòng)導(dǎo)致非計(jì)劃性脫管或堵管。

1.2.1.2 體位擺放：操作時(shí)需2-3名護(hù)理人員同時(shí)進(jìn)行，1人托住患兒頭頸肩部，防止頭頸部扭傷，第2人環(huán)抱患兒腰背臀部，將患兒翻至一側(cè)，再保持軸線翻身安全轉(zhuǎn)至俯臥位，然后調(diào)節(jié)電動(dòng)床至頭低腳高位。在操作前需觀察氣管插管深度，避免造成脫管、扭曲，避免反流需要將引流管暫夾閉。為預(yù)防壓瘡的發(fā)生，可利用一次性橡膠手套做成小水囊墊面部、眼部、髖部、膝部、會(huì)陰和腳趾等部位，并且每隔1h 觀察皮膚受壓情況[4]。

1.2.1.2 評(píng)估患兒耐受性：翻身時(shí)注意觀察患兒面色、呼吸及生命體征，及時(shí)接好呼吸機(jī)，打開各種引流管道，確定并固定好位置。翻身后觀察5分鐘后患兒監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，參數(shù)正常，說明患兒可以接受。如患兒出現(xiàn)躁動(dòng)或煩躁不安，以及心率血壓飽和度有較大改變，則說明患兒不耐受，需給予重新安放舒適體位，或調(diào)節(jié)患兒肢體擺放位置。

1.2.1.3 胸部物理治療：根據(jù)患兒的病情、年齡、體質(zhì)等使用振動(dòng)排痰機(jī)選擇合適的頻率、壓力以及叩擊頭，年齡越小，頻率和壓力越低，一般轉(zhuǎn)速為 20 ～ 30 圈/s，每次排痰時(shí)間為5 ～15min。在為患兒進(jìn)行治療時(shí)，自上而下，自外向內(nèi)進(jìn)行叩擊，保證雙肺背側(cè)均勻受到叩擊。

1.2.1.4 翻身計(jì)劃及實(shí)施：每次臥位時(shí)間為1-3小時(shí)，每日3次，頭低足高俯臥位和仰臥位交替進(jìn)行，其中頭低足高俯臥位為主，每天俯臥位的總時(shí)長盡量超過12小時(shí)。俯臥位期間，每天至少三次機(jī)械排痰、四次超短波理療。

1.2.2 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患兒治療前后采用羅氏干濕法動(dòng)脈血?dú)夥ㄟM(jìn)行分析，觀察動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）變化情況。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) 由醫(yī)護(hù)共同根據(jù)患兒的治療護(hù)理效果，按照“有效”、“好轉(zhuǎn)”、“無效”三級(jí)評(píng)價(jià)，有效指3天內(nèi)患兒動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果好轉(zhuǎn)，患兒在上機(jī)后1周內(nèi)逐步脫機(jī)，胸部X片1周恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)指3～7天內(nèi)患兒動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果好轉(zhuǎn)，胸部X片顯示病情在好轉(zhuǎn)，上機(jī)后2周內(nèi)逐步脫機(jī)；無效指上機(jī)后7天患兒動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果和胸部X片仍無改善，持續(xù)上機(jī)超過2周仍無法脫機(jī)者。同時(shí)記錄兩組患兒的機(jī)械通氣時(shí)間和入住PICU的時(shí)間。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究數(shù)據(jù)利用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理，（±s）顯示計(jì)量資料，采用x2來檢驗(yàn)患者資料差異?；颊哔Y料差異比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較:

經(jīng)過頭低足高傾斜俯臥位聯(lián)合胸部物理治療的患兒動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓在治療前沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組脈血氧分壓（PaO2）要高于于對(duì)照組，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）低于對(duì)照組結(jié)論有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)

2.2 兩組治療效果比較：

觀察組患兒有效37例，好轉(zhuǎn)12例，無效1例；對(duì)照組患兒有效10例，好轉(zhuǎn)24例，無效16例。兩組比較，有效和無效的病例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組患兒動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s，mmHg）

兩組患兒動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s，mmHg）

PaCO2治療前 治療6h后 治療前 治療6小時(shí)后對(duì)照組（50） 72.66±3.33 87.45±3.24 73.1±3.11 115.21±2.63觀察組（50） 72.61±2.33 91.35±2.32 72.87±2.88 105.13±2.35 x2 0.126 -9.913 0.527 -13.00 P 0.456 0.001 0.225 0.000組別（n） PaO2

3 討 論

俯臥位通氣屬于是一種肺保護(hù)性通氣措施，現(xiàn)階段已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于兒科臨床治療過程中。患兒行機(jī)械通氣期間，若常規(guī)取仰臥位，則患兒雙肺的肺泡塌陷與氣道內(nèi)的分泌物滯留常常以靠近背部的區(qū)域?yàn)橹兀瑫r(shí)受仰臥位下重力的作用及血流分布等影響，使通氣一血流灌注比例出現(xiàn)嚴(yán)重失調(diào)，而采用俯臥位時(shí)，血流則會(huì)主要分布在病變較輕部位，有效改善通氣血流比值。Lamm[5]等研究顯示，采用俯臥位后，背側(cè)區(qū)域肺組織的通氣情況得到有效改善，從而使氧合改善。機(jī)械通氣患兒采取頭低足高傾斜俯臥位，可以加強(qiáng)重力引流的作用，并且促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物的有效排出，同時(shí)起到減緩心臟和縱隔對(duì)下垂肺區(qū)的壓迫，提高肺通氣量，改善患兒的氧合狀態(tài)，降低病死率。

由于機(jī)械通氣患兒咳嗽乏力、痰多、導(dǎo)致痰液在氣道內(nèi)聚集，使通氣受到影響，氧合不足。振動(dòng)排痰機(jī)通過對(duì)胸背部低頻定向的叩擊，可以使痰液松動(dòng)然后沿著支氣管排出體外[6]。給予一些肺部感染嚴(yán)重及分泌物黏稠同時(shí)合并肺不張的患兒采用俯臥位通氣聯(lián)合機(jī)械排痰3～4d，大多數(shù)患兒肺不張區(qū)域可復(fù)張，可以有效的改善患兒呼吸困難癥狀，促進(jìn)肺部炎癥的吸收，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。本研究主要通過對(duì)實(shí)施俯臥位的相關(guān)工作人員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，對(duì)患兒實(shí)施精心的護(hù)理和觀察，做好皮膚保護(hù)措施，保持肢體功能位置，確保所有管路固定牢固，通暢，加強(qiáng)巡視[7]。

綜上所述。對(duì)ARDS 患兒進(jìn)行俯臥位通氣聯(lián)合機(jī)械排痰，明顯的提高了臨床治療效果，降低了患兒的平均機(jī)械通氣時(shí)間和PICU住院時(shí)間，充分說明了俯臥位通氣聯(lián)合機(jī)械排痰在ARDS機(jī)械通氣患兒中可作為一項(xiàng)安全可行、經(jīng)濟(jì)有效的輔助措施。