陳曉鳳，陳學(xué)蘭

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 404100）

毒蕈又稱(chēng)毒蘑菇，是指大型真菌的子實(shí)體食用后對(duì)人或畜禽產(chǎn)生中毒反應(yīng)的物種。我國(guó)毒蘑菇約有100多種，引起人嚴(yán)重中毒的有10余種，分布廣泛。我國(guó)每年都有毒蘑菇中毒事件發(fā)生，以春夏季最為多見(jiàn)，常規(guī)內(nèi)科保守治療，死亡率高，我科采用血漿置換+血液透析濾過(guò)序貫治療方式，成功救治15例重癥毒蕈中毒兒童。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年1月-2016年10月 的住院患兒15例，其中男性11例，女性4例，年齡2歲-13歲，全部病例有明確的中毒史，均為自行采摘野生蘑菇后2-24小時(shí)內(nèi)發(fā)病，開(kāi)始表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，隨后出現(xiàn)肝、腎、心血管系統(tǒng)衰竭，休克、抽搐及肝昏迷；其中2例入院前已經(jīng)發(fā)生腦性尖叫、肝昏迷。本組病例以肝腎功損害為主，并急性發(fā)作肝腎功衰竭。

1.2 方法

1.2.1 入院后常規(guī)給予洗胃、導(dǎo)泄及使用糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)液等常規(guī)治療。

1.2.2 建立血管通路 給以＞5歲患兒動(dòng)靜脈直接穿刺24G封閉式留置針，＜5歲患兒行股靜脈或者頸靜脈留置雙腔管建立血管通路

1.2.3 使用PRISMA Flex血濾機(jī)對(duì)患兒行血漿置換2小時(shí)及血液透析濾過(guò)4－6小時(shí)序貫治療。

1.2.3.1 血漿置換方法：使用PRISMA Flex TPE1000血漿分離器，予以肝素鹽水預(yù)沖管路，治療過(guò)程中無(wú)抗凝劑使用，置換中予普通冰凍血漿+新鮮冰凍血漿為置換液，以新鮮冰凍血漿為最優(yōu)。單次置換總血漿量為40-50ml/kg，對(duì)于體重＞40kg的兒童，單次血漿置換總量不超過(guò)2000ml。[0]治療過(guò)程中血流速度為3-5ml/kg，置換血漿速度不超過(guò)血流速度的30%，從而使血漿得到充分置換。

1.2.2 血液透析濾過(guò)方法：血漿置換完后，序貫予以血液透析濾過(guò)治療，使用PRISMA FlexM60或者PRISMA Flex HF20濾器，予以肝素鹽水預(yù)沖管路。配置血液凈化用肝素，濃度為1mg/ml；根據(jù)患者肝腎功能選擇成品置換液或者配置置換液；根據(jù)患者凝血功能合理使用肝素，以及患兒病情是否超濾。在治療前、治療2小時(shí)、治療4小時(shí)及治療后監(jiān)測(cè)患者凝血功能，合理調(diào)整肝素參數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 血漿置換+血液透析濾過(guò)序貫治療前后生化檢測(cè)指標(biāo)

尿素氮、血肌酐、C-反應(yīng)蛋白、血小板計(jì)數(shù)、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、總膽紅素。經(jīng)過(guò)7次血漿置換+血液透析濾過(guò)治療后，15例患兒治療前后生化指標(biāo)發(fā)生明顯變化，具體見(jiàn)表1。

2.2 臨床轉(zhuǎn)歸

未出現(xiàn)腦性尖叫、肝昏迷的13位患兒病情趨于平穩(wěn)，出現(xiàn)肝性昏迷的2位患兒逐漸蘇醒，尿量、尿色及肝功能及血紅蛋白逐漸恢復(fù)正常，出院后隨訪1月，無(wú)不良后遺癥。

3 討 論

血液凈化技術(shù)治療急性中毒療效可靠，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)搶救急性中毒的重要手段，當(dāng)毒蕈中毒診斷明確時(shí)，應(yīng)及早的進(jìn)行血液凈化治療。

生化指標(biāo) 治療前 序貫治療后1周尿素氮 16.0±6.0 6.0±1.2血肌酐 423.9±185.2 97.2±15.4 C-反應(yīng)蛋白 36.5±2.9 6.4±1.0血小板計(jì)數(shù) 105±38 80±40谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶 589.2±186.5 125.7±68.0天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 400.5±182 181±138乳酸脫氫酶 3078.5±600.2 261.5±48.5總膽紅素 79.2±48.6 22.8±5.3

3.1 血漿置換是一種用來(lái)清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法[1]，其基本過(guò)程是將患者血液引出體外，經(jīng)過(guò)血漿分離器將患者的血漿從全血中分離出來(lái)，棄去，然后補(bǔ)充等量的新鮮冰凍血漿或人血白蛋白等置換液，這樣便可清除患者體內(nèi)的代謝毒素和致病因子，達(dá)到治療的目的[2]人類(lèi)食用毒蕈后會(huì)產(chǎn)生多種類(lèi)型的中毒癥狀，會(huì)損傷肝、腎、心、腦等重要臟器，尤其是對(duì)肝臟的損傷尤為嚴(yán)重，因此在毒蕈中毒的搶救中，如何盡快、盡可能多的排除體內(nèi)毒素和致病因子，減輕對(duì)肝臟的損傷，成為搶救成功的關(guān)鍵。血漿置換具有較好的清除功能，也是一種暫時(shí)代替肝功能的人工肝支持療法，故成為臨床救治急性毒蕈中毒的重要手段。

3.2 血液透析濾過(guò)是一種用來(lái)清除血液中中、小分子物質(zhì)的血液凈化方式

其基本過(guò)程是將患者血液引出體外，經(jīng)過(guò)濾器清除中、小分子物質(zhì)后，再將血液返回患者體內(nèi)的一種治療方式，從而達(dá)到治療目的。 血液透析濾過(guò)是血液透析和血液濾過(guò)的結(jié)合，具備在保證血流動(dòng)力學(xué)平衡的前提下，清除對(duì)肝腎有損傷的毒物，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境，它不僅是替代腎臟功能，還是對(duì)全身各個(gè)系統(tǒng)的支持。為此毒蕈中毒需要血液透析濾過(guò)治療來(lái)清除毒素、保護(hù)各器官系統(tǒng)。

3.3 但是血漿置換只具備在補(bǔ)充血漿成分的同時(shí)清除毒性成分，不能阻止嚴(yán)重肝功能衰竭昏迷的進(jìn)展，臨床上單獨(dú)應(yīng)用血漿置換搶救急性嚴(yán)重肝功能衰竭患者，會(huì)再度出現(xiàn)肝昏迷，為此我科采用血漿置換與血液透析濾過(guò)聯(lián)合應(yīng)用，能有效的將大、中、小分子的物質(zhì)清除，使中毒癥狀、肝昏迷得到改善，減少腎功能衰竭等并發(fā)癥。

4 護(hù) 理

4.1 一般護(hù)理

根據(jù)患者病情，安排床位，準(zhǔn)備急救藥品及物品。運(yùn)用通俗易懂語(yǔ)言，向患兒家屬講解血漿置換及血液透析濾過(guò)治療的原因、方法、及不良并發(fā)癥、費(fèi)用，簽署知情同意書(shū)。

4.2 血管通路選擇

根據(jù)患兒年齡、體重選擇建立血管通路的方法，若選擇深靜脈置管術(shù)，則盡快完善病人準(zhǔn)備（禁食、凝血功能檢查、血型鑒定），若選擇動(dòng)靜脈留置針直接穿刺，則選擇粗、直、有彈性及便于穿刺護(hù)理的血管。使用24G封閉式留置針穿刺，穿刺成功后，妥善固定，保證足夠血流量及管路通暢。

4.3 治療前護(hù)理

護(hù)士雙人核對(duì)血漿血型、數(shù)量；嬰幼兒更換尿不濕，年長(zhǎng)兒囑其排空大小便。

4.4 治療中護(hù)理

4.4.1 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患兒生命體征，密切監(jiān)測(cè)患兒神志、皮膚情況、末梢循環(huán)及參數(shù)情況。

4.4.2 用藥護(hù)理 因大量血漿輸注，容易引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮疹，皮膚瘙癢，遵醫(yī)囑緩慢推注地塞米松，防止嘔吐及胃腸道不適癥狀；在普通冰凍血漿置換完后，置換新鮮冰凍血漿前，給予10%葡萄糖酸鈣靜脈緩慢推注，預(yù)防低血鈣發(fā)生；血漿置換完后，給予呋塞米靜脈推注。血漿置換完后，常規(guī)予以冷沉淀輸注。

4.4.3 預(yù)防低血壓的發(fā)生 根據(jù)患兒體重，設(shè)定血流速度3-5ml/kg，避免血流速度過(guò)快，患體內(nèi)循環(huán)血量銳減，導(dǎo)致患兒血壓下降；對(duì)于小嬰兒，可以選擇使用懸浮紅細(xì)胞預(yù)沖管路，以維持患者體內(nèi)循環(huán)血量的穩(wěn)定。根據(jù)血流速度，設(shè)定血漿置換速度，一般不超過(guò)血流速度30%，使血漿充分置換。

4.4.4 預(yù)防出血 血漿置換后及時(shí)給予患兒冷沉淀輸注，避免出血發(fā)生。血液透析濾過(guò)治療前，根據(jù)患者凝血功能及體重，使用肝素達(dá)到肝素化，治療中使用小劑量肝素維持抗凝，治療結(jié)束后根據(jù)凝血功能情況，選擇是否使用魚(yú)精蛋白中和肝素。

4.5 治療后護(hù)理

做好記錄，各班認(rèn)真交接班，密切觀察患者穿刺處有無(wú)滲血、腫脹情況。向患兒家屬交代相關(guān)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確飲食，促進(jìn)疾病康復(fù)。

5 小 結(jié)

毒蕈中毒病情兇險(xiǎn)，一旦診斷明確，應(yīng)盡早采用血漿置換+血液透析濾過(guò)及配合使用糖皮質(zhì)激素等治療方案，積極清除體內(nèi)代謝毒素和致病因子，促使肝細(xì)胞的恢復(fù)與再生，對(duì)挽救患者的生命起至關(guān)重要的作用。