杜曉霞，宋魯平，李建軍

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱“住培”)已成為國家政策，培養(yǎng)具有高水平臨床康復(fù)能力的康復(fù)醫(yī)師是促進康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵因素[1-2]，康復(fù)專業(yè)骨干師資培訓(xùn)成為重中之重。我國現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)作為一門獨立學(xué)科始于20 世紀(jì)80 年代，近年來快速發(fā)展，康復(fù)醫(yī)學(xué)科住培工作存在各基地和專業(yè)間發(fā)展不均衡的問題?！笆濉逼陂g康復(fù)醫(yī)學(xué)的任務(wù)之一就是“加快隊伍建設(shè)和培養(yǎng)，著眼學(xué)科長遠發(fā)展”。

為完善康復(fù)醫(yī)學(xué)“3+2”培養(yǎng)模式，貫徹落實國家《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56 號)、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法(試行)》(國衛(wèi)科教發(fā)〔2014〕49 號)，加強康復(fù)醫(yī)學(xué)師資隊伍建設(shè)，規(guī)范康復(fù)醫(yī)生培養(yǎng)工作，保障培訓(xùn)工作有序進行，確保培訓(xùn)質(zhì)量和實效，中國醫(yī)師協(xié)會康復(fù)專業(yè)委員會先后組織籌辦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)康復(fù)專業(yè)基地教學(xué)主任研討班和骨干師資培訓(xùn)班培訓(xùn)，取得一定經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

參加由中國醫(yī)師協(xié)會主辦，中國醫(yī)師協(xié)會畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育部、中國醫(yī)師協(xié)會畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育康復(fù)專業(yè)委員會和中國康復(fù)研究中心共同承辦的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)康復(fù)專業(yè)基地教學(xué)主任研討班和骨干師資培訓(xùn)班的全國各地規(guī)培基地主任和骨干教師300多名。

1.2 研究方法

康復(fù)專業(yè)委員會設(shè)計培訓(xùn)課程，并進行培訓(xùn)考核、問卷調(diào)查和訪談。

基地教學(xué)主任研討班的培訓(xùn)內(nèi)容主要針對宏觀政策、師資培訓(xùn)現(xiàn)狀和教學(xué)法。骨干師資培訓(xùn)班的培訓(xùn)內(nèi)容除了宏觀政策、教學(xué)法和師資培訓(xùn)現(xiàn)狀外，還增加了各個專業(yè)(神經(jīng)康復(fù)、脊髓損傷康復(fù)、骨科康復(fù)、心肺康復(fù))教學(xué)重點，神經(jīng)康復(fù)和脊髓損傷康復(fù)教學(xué)查房示范。兩次培訓(xùn)都強調(diào)康復(fù)評價會的重要性。具體如下。

1.2.1 基地教學(xué)主任研討班培訓(xùn)內(nèi)容

主要有我國畢業(yè)后教育政策的現(xiàn)狀及展望；康復(fù)住培師資隊伍建設(shè)現(xiàn)狀、要點和對策；康復(fù)科住院醫(yī)生的核心勝任能力及評價方法；康復(fù)醫(yī)師培養(yǎng)中人文教育的重要性；數(shù)字化康復(fù)住培系統(tǒng)的建設(shè)與未來展望；康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則和基地標(biāo)準(zhǔn)介紹；從教學(xué)基地主任角度談康復(fù)醫(yī)學(xué)住培質(zhì)量的提升；我國住培制度建設(shè)進展問題與建議；上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)ⅤS 美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；住培結(jié)業(yè)考核的設(shè)計及實施；康復(fù)醫(yī)學(xué)教育的水準(zhǔn)原點-崗位勝任力；康復(fù)醫(yī)師從繼續(xù)教育到持續(xù)職業(yè)發(fā)展和策略規(guī)劃；批判性思維在臨床帶教中的應(yīng)用；PBL教學(xué)法在神經(jīng)康復(fù)臨床帶教中的應(yīng)用；康復(fù)評價與康復(fù)質(zhì)控體系建設(shè)在住培實踐中的應(yīng)用；康復(fù)醫(yī)師帶教經(jīng)驗分享；康復(fù)評價會。

1.2.2 骨干師資培訓(xùn)班培訓(xùn)內(nèi)容

主要有我國住培制度建設(shè)進程中的問題與建議；人文和專業(yè)并重，培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞目祻?fù)醫(yī)師；臺灣地區(qū)康復(fù)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的政策和教學(xué)實踐經(jīng)驗借鑒；骨科常見障礙的評估及相關(guān)操作的住培帶教經(jīng)驗；康復(fù)醫(yī)學(xué)住培細則和基地標(biāo)準(zhǔn)講解；康復(fù)科醫(yī)生應(yīng)該掌握的注射技術(shù)；神經(jīng)康復(fù)病例的帶教演示；脊髓康復(fù)病例的帶教演示；上海市康復(fù)住培工作模式及經(jīng)驗分享；康復(fù)醫(yī)學(xué)住培結(jié)業(yè)考核的設(shè)計與實施；康復(fù)醫(yī)學(xué)住培醫(yī)師崗位勝任力的培養(yǎng)及評價方法；神經(jīng)康復(fù)臨床思維的培養(yǎng)和應(yīng)知必會知識的掌握；心肺功能評估和康復(fù)的住培教學(xué)要點；PBL和比較教學(xué)法在神經(jīng)康復(fù)住培帶教中的應(yīng)用；從神經(jīng)康復(fù)的八大原則談康復(fù)住培的教學(xué)重點；神經(jīng)康復(fù)帶教經(jīng)驗分享；現(xiàn)場演示：基于新Bobath技術(shù)的腦卒中康復(fù)評價會。

培訓(xùn)后進行考核，并對授課內(nèi)容滿意度、希望加強的教學(xué)內(nèi)容以及意見和建議進行問卷調(diào)研。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

除河北、江西、河南、青海和西藏外，其余省份基地教學(xué)主任均參加此次培訓(xùn)，其中，山東、江蘇、浙江、北京和內(nèi)蒙古參加的教學(xué)主任數(shù)較多。培訓(xùn)人員中，正高職稱占28.32%，副高39.82%，中級30.97%，初級0.88%；基地教學(xué)主任占60.17%，非基地教學(xué)主任38.05%。以高級職稱為主。

2.2 考核成績

基地教學(xué)主任研討班的培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋國家開展住培工作的有關(guān)制度和政策，康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)住培的實施及質(zhì)量控制，住培標(biāo)準(zhǔn)解讀、人文培訓(xùn)、法律法規(guī)培訓(xùn)、教學(xué)主任職責(zé)與管理模式，康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、過程及結(jié)業(yè)考核的討論，康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床帶教能力培訓(xùn)等，研討班測試平均成績92.6分。

骨干師資培訓(xùn)班內(nèi)容增加了不同病種教學(xué)重點和臨床技能操作要點培訓(xùn)，并利用晚間邀請帶教經(jīng)驗豐富的青年教師進行現(xiàn)場教學(xué)查房演示。培訓(xùn)班測試平均成績88.5分。

康復(fù)醫(yī)療服務(wù)采取團隊工作方式，康復(fù)評價貫穿康復(fù)治療始終，兩次培訓(xùn)都進行了康復(fù)評價會觀摩學(xué)習(xí)。

2.3 希望加強的教學(xué)內(nèi)容

問卷調(diào)查顯示，康復(fù)教學(xué)基地希望加強的教學(xué)內(nèi)容排序依次是：教學(xué)方式和授課技巧、教學(xué)查房、科研能力培養(yǎng)、住培帶教經(jīng)驗、康復(fù)評價會、國家住培政策及管理、康復(fù)三基培訓(xùn)、住培結(jié)業(yè)考核設(shè)計、康復(fù)基地標(biāo)準(zhǔn)和人文教育。見圖1。

2.4 其他建議

基地主任們提出以下建議：由示范住培基地組織有關(guān)康復(fù)評定、專項康復(fù)技術(shù)的專項培訓(xùn)和經(jīng)驗分享，進行集中高效的師資培訓(xùn)，加強同質(zhì)化培訓(xùn)；加強康復(fù)醫(yī)學(xué)特色教學(xué)經(jīng)驗分享，多一些課程設(shè)計和教學(xué)方法的具體培訓(xùn)，設(shè)立工作坊，如教學(xué)查房、評價模擬課程，同時可設(shè)計康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)適用的形成性評價(Mini-CEX 與DOPS 康復(fù)科版本)；增加與臨床工作結(jié)合緊密的內(nèi)容，主要解決臨床常見問題，最好結(jié)合具體病例，規(guī)范化培訓(xùn)以亞?？茷橹?。

圖1 希望加強教學(xué)內(nèi)容的需求排序

3 討論

康復(fù)醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)的重要組成部分，加強康復(fù)人才的培養(yǎng)，重點仍然是教材、師資和質(zhì)量?？祻?fù)醫(yī)學(xué)住培帶教師資的學(xué)歷水平、臨床診療水平及教學(xué)經(jīng)驗和能力等都參差不齊，康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)的師資隊伍建設(shè)需要大力加強[3]。

康復(fù)醫(yī)學(xué)科起步晚，涉及面廣，國際上沒有統(tǒng)一和公認(rèn)的康復(fù)醫(yī)學(xué)?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)課程大綱，各國標(biāo)準(zhǔn)不一、要求各異。

在培訓(xùn)時間或要求上沒有統(tǒng)一的規(guī)定。康復(fù)醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)是掌握康復(fù)三級預(yù)防的概念和具體措施，掌握康復(fù)理論知識、臨床診療和康復(fù)原則，掌握功能障礙的評定并制訂科學(xué)系統(tǒng)的康復(fù)方案，掌握常見疾病并發(fā)癥的防治及康復(fù)原則，掌握康復(fù)專業(yè)常見病的臨床路徑。康復(fù)學(xué)科內(nèi)容廣泛，包括神經(jīng)康復(fù)、脊髓康復(fù)、骨關(guān)節(jié)康復(fù)、心肺康復(fù)、慢性疼痛康復(fù)、兒童康復(fù)以及老年康復(fù)等多個亞專業(yè)。因此，參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師要涉及廣泛知識，而骨干師資和帶教師資大多為某個亞專業(yè)專家，康復(fù)醫(yī)學(xué)住培帶教需要多學(xué)科聯(lián)合進行。

各康復(fù)教學(xué)基地最希望加強的教學(xué)內(nèi)容是教學(xué)方式和授課技巧?？祻?fù)師資培訓(xùn)的重點是加強教學(xué)方法培訓(xùn)。改變傳統(tǒng)以講授為主的教學(xué)模式，建立以團隊、案例、實踐、網(wǎng)絡(luò)和自主為一體的多樣化教學(xué)模式。講授為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(lecture-based learning,LBL)適用于資源有限情況，缺點是被動學(xué)習(xí)；以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning, PBL)被眾多醫(yī)學(xué)院校采用，強調(diào)以學(xué)生為中心，優(yōu)點是促進學(xué)生開放式探究、獨立探究和批判性思維能力的發(fā)展。以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case-based learning,CBL)是引導(dǎo)式探究，需要教師和學(xué)生共同分擔(dān)責(zé)任，通過事先準(zhǔn)備引導(dǎo)學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題[4]。以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(team-based learning,TBL)是美國教育學(xué)家Michaelsen 提出的教學(xué)模式，在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中得到廣泛應(yīng)用。TBL強調(diào)在大堂課上以團隊討論的方式，學(xué)習(xí)如何運用教師制定的課程內(nèi)容和知識解決問題，綜合了LBL 和PBL 兩種教學(xué)模式的特點?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)評價會采用TBL。SOAP 式問題描述教學(xué)法(以問題為導(dǎo)向)包括四個方面：主觀資料(subjective,S)、客觀資料(objective,O)、評價(assessment,A)和計劃(plan,P)，推薦用于評估記錄，提高學(xué)生臨床分析、判斷和解決康復(fù)問題的能力[5]。此外還可以采用床邊教學(xué)法、比較教學(xué)法和情景教學(xué)法等，并將現(xiàn)代化教學(xué)手段與康復(fù)教學(xué)方法改革有機結(jié)合[6]。

康復(fù)醫(yī)學(xué)科住培工作在各基地和專業(yè)間發(fā)展不均衡。建議以地區(qū)或經(jīng)濟發(fā)展情況分區(qū)進行住培工作，實行分層、分級康復(fù)住培師資培訓(xùn)方案。全國骨干師資的培訓(xùn)在康復(fù)住培師資培訓(xùn)示范基地進行，由康復(fù)專業(yè)委員會進行統(tǒng)一培訓(xùn)。各康復(fù)專業(yè)基地帶教師資的培訓(xùn)在各省具有教學(xué)職能的培訓(xùn)基地進行。計劃在進一步的培訓(xùn)中增加中國康復(fù)研究中心、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院和中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院等8 家康復(fù)規(guī)培示范基地的優(yōu)秀病例展示，各亞?？平虒W(xué)查房示范課程，逐步推進8家康復(fù)規(guī)培示范基地的2～4周短期培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

兩次培訓(xùn)為今后的工作提供了模板，對康復(fù)終身教育培訓(xùn)提供了方向。擬進一步通過分層、分級的康復(fù)住培師資培訓(xùn)，豐富帶教師資的臨床教學(xué)方法，提高帶教師資的臨床教學(xué)技能，從而構(gòu)建一支規(guī)范化、高素質(zhì)住院醫(yī)師帶教師資隊伍。