王一吉，周紅俊，劉根林，鄭櫻，郝春霞，張纓，衛(wèi)波，康海瓊，逯曉蕾，袁媛，蒙倩茹

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；3.日本藤田醫(yī)科大學(xué)，日本名古屋4701192

功能性便秘是指由非器質(zhì)性原因引起的以大便次數(shù)減少、排便時(shí)間延長以及糞便硬而少為特征的一類腸道功能障礙[1]。脊髓損傷后，由于大腦與腸道神經(jīng)間的通路受損，結(jié)腸動(dòng)力下降，肛門直腸協(xié)同失調(diào)，以及腹肌、盆底肌等肌力減弱，功能性便秘成為脊髓損傷最常見的并發(fā)癥之一，58%脊髓損傷患者患有嚴(yán)重便秘，對身心健康造成很大影響[2]。根據(jù)骶髓排便反射是否存在，可將排便障礙分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損傷(圓錐以上損傷)和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損傷(圓錐馬尾損傷)兩種類型[3]。

與正常人相比，圓錐以上損傷患者全結(jié)腸及各節(jié)段結(jié)腸傳輸時(shí)間均明顯延長[4]；損傷平面越高，傳輸越慢。頸髓損傷患者結(jié)腸失動(dòng)力表現(xiàn)(傳輸時(shí)間延長，順應(yīng)性降低)更明顯；病程較短(1 個(gè)月內(nèi))的患者升結(jié)腸通過時(shí)間明顯延長，而隨著病程延長，升結(jié)腸通過時(shí)間逐漸恢復(fù)[5-7]。

目前對結(jié)腸通過時(shí)間的研究主要將脊髓損傷患者與正常人進(jìn)行比較，缺少不同便秘程度脊髓損傷患者之間的比較；便秘與結(jié)腸傳輸時(shí)間之間關(guān)系也不明確[8]。觀察不同便秘程度脊髓損傷患者結(jié)腸通過時(shí)間的特點(diǎn)，可發(fā)現(xiàn)“目標(biāo)結(jié)腸”，進(jìn)行更有針對性的臨床干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從北京博愛醫(yī)院脊髓損傷康復(fù)科2015 年6 月至2017年9月間的住院患者中，選取符合標(biāo)準(zhǔn)的73例男性脊髓損傷患者。

脊髓損傷程度依據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association,ASIA)制定的脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)分級[9]，且符合羅馬Ⅲ便秘標(biāo)準(zhǔn)[10]。

結(jié)合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，將患者分為輕度便秘組和重度便秘組。符合下列情況之一者為嚴(yán)重便秘組：①存在2個(gè)或以上障礙(至少25%排便為塊狀便或硬便；至少25%排便需以手掏幫助；排便每周≤3次)；②排便時(shí)間≥30 min。余為輕度便秘組。

本研究經(jīng)本院臨床研究倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①圓錐上脊髓(C4～T12)損傷男性患者；②年齡18～55 歲；③生命體征平穩(wěn)，意識清楚；④病程≥6個(gè)月，排便情況穩(wěn)定；⑤飲食均衡固定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有便秘或胃腸疾病史、胃腸道及肛門手術(shù)史；②既往糖尿病、高血脂、高血壓病史；③研究期間出現(xiàn)發(fā)熱、泌尿系感染等并發(fā)癥；④正在口服影響胃腸動(dòng)力的藥物。

1.2 方法

患者研究期間維持日常飲食，每天3 餐，膳食纖維含量差異＜10 g/d[11]。以往研究采用的多次口服標(biāo)記物多次攝片法[12]，不僅患者放射線暴露過多，且順應(yīng)性差。本研究采用Abrahamsson 不透X 線標(biāo)記物追蹤法，減少拍片次數(shù)[6]。

患者每天中午口服含有10 粒直徑5 mm 環(huán)形標(biāo)記物(硫酸鋇和膠劑組成)的膠囊(北京二龍路醫(yī)院提供)，連續(xù)6 d。第7天同一時(shí)間拍攝腹平片。將腸道分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及直腸乙狀結(jié)腸，計(jì)算整個(gè)腸道和每節(jié)段結(jié)腸標(biāo)記物數(shù)，計(jì)算腸道傳輸時(shí)間(gastrointestinal transit time,GITTd)。

其中，D 為每天攝入標(biāo)記物數(shù)量，M 為腹部平片殘留標(biāo)記物數(shù)，f為排出一半標(biāo)記物的時(shí)間間隔。

各節(jié)段結(jié)腸傳輸通過時(shí)間計(jì)算公式為N/D，其中N是各節(jié)段殘留標(biāo)記物數(shù)[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。年齡、病程及各段結(jié)腸通過時(shí)間等計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；兩組間損傷節(jié)段及損傷程度等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；組內(nèi)各節(jié)段結(jié)腸通過時(shí)間比較采用單因素方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均完成試驗(yàn)。輕度便秘組(n=25)和重度便秘組(n = 48)年齡、病程和損傷節(jié)段無顯著性差異(P ＞0.05)，重度便秘組完全性損傷比例較大，輕度便秘組不完全損傷比例較大(P ＜0.05)。見表1。

重度便秘組全結(jié)腸通過時(shí)間(75.15±4.53)h，長于輕度便秘組(53.38±31.77)h(t=-2.626,P=0.011)。

重度便秘組橫結(jié)腸及降結(jié)腸通過時(shí)間大于輕度便秘組(P ＜0.05)，而其他節(jié)段結(jié)腸通過時(shí)間無顯著性差異(P ＞0.05)。見表2。

組內(nèi)比較顯示，重度便秘組和輕度便秘組均為直腸乙狀結(jié)腸通過時(shí)間最長(P ＜0.05)，其他節(jié)段結(jié)腸間無顯著性差異(P ＞0.05)。見表2。

3 討論

目前對于脊髓損傷的研究主要集中在運(yùn)動(dòng)功能、疼痛、痙攣和神經(jīng)源性膀胱等方面，對于神經(jīng)源性腸道，如胃腸功能紊亂、功能性便秘等障礙研究不多。由于脊髓損傷后結(jié)腸動(dòng)力及順應(yīng)性下降，大腦對肛門括約肌控制的喪失，會(huì)導(dǎo)致便秘、腹脹和大便失禁等腸道障礙[2]。約30%脊髓損傷患者認(rèn)為，腸道功能障礙比膀胱和性功能障礙更重要[13]。對于脊髓損傷后腸道功能的研究有助于改善患者腸道癥狀，提高患者生活質(zhì)量，使其更有效地回歸家庭和社會(huì)[2]。

結(jié)腸傳輸試驗(yàn)是評價(jià)結(jié)腸運(yùn)輸功能的客觀無創(chuàng)檢測方法。它通過口服不透X 線且不溶解的標(biāo)記物，使其混合于腸內(nèi)容物中，在接近生理?xiàng)l件下，攝片觀察結(jié)腸運(yùn)動(dòng)情況；通過X 線片標(biāo)記物殘留數(shù)量，可以估算結(jié)腸傳輸時(shí)間，發(fā)現(xiàn)傳輸時(shí)間異常的目標(biāo)結(jié)腸，針對目標(biāo)結(jié)腸治療，能取得更好療效[14]。

一般來說，結(jié)腸傳輸時(shí)間延長的原因可分為三種：假性慢傳輸、真性慢傳輸和出口阻塞。假性慢傳輸主要發(fā)生在降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，是由于糞便含水量減少，結(jié)腸運(yùn)輸減慢所致。真性慢傳輸主要發(fā)生在升結(jié)腸及橫結(jié)腸，是由于結(jié)腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少、破壞所致[15]。

本研究顯示，重度便秘組全結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸通過時(shí)間大于輕度便秘組，升結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸通過時(shí)間無顯著性差異，與此前研究結(jié)果一致[6,16]。由于重度便秘組中完全性脊髓損傷比例較高，推測可能與完全性脊髓損傷導(dǎo)致橫結(jié)腸壁神經(jīng)器質(zhì)性病變有關(guān)；對于降結(jié)腸，完全性脊髓損傷會(huì)使高級神經(jīng)中樞完全喪失對副交感神經(jīng)中樞的控制，導(dǎo)致降結(jié)腸移行收縮頻率及順應(yīng)性更低[17-18]。此外，完全性脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致胃結(jié)腸反射完全消失，集團(tuán)蠕動(dòng)減慢[19-20]。

組內(nèi)各節(jié)段結(jié)腸通過時(shí)間比較，直腸乙狀結(jié)腸通過時(shí)間大于其他節(jié)段結(jié)腸，也與此前研究一致[4,12]。提示無論便秘程度如何，直腸乙狀結(jié)腸通過時(shí)間最長，脊髓損傷后直腸乙狀結(jié)腸運(yùn)輸功能對腸道運(yùn)輸十分重要。其原因可能與脊髓損傷后大腦與直腸肛管間的神經(jīng)傳導(dǎo)通路破壞，排便反射消失，直腸肛門協(xié)同失調(diào)導(dǎo)致的出口梗阻有關(guān)[21]。

綜合而言，對脊髓損傷后輕度便秘患者來說，應(yīng)主要針對直腸乙狀結(jié)腸治療；而對重度便秘患者，除了針對直腸乙狀結(jié)腸外，還應(yīng)關(guān)注橫結(jié)腸和降結(jié)腸。

此外，橫結(jié)腸和降結(jié)腸通過時(shí)間延長可能與脊髓損傷程度有關(guān)。脊髓損傷程度與結(jié)腸通過時(shí)間延長的具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

本研究僅選取了上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的男性患者，未能進(jìn)行下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷患者以及女性患者的測試，也無正常對照。由于條件限制，未將肛門直腸動(dòng)力學(xué)等相關(guān)參數(shù)結(jié)合起來進(jìn)行更深入的分析。有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究顯示，重度便秘的脊髓損傷患者部分結(jié)腸通過時(shí)間與輕度便秘患者不同。應(yīng)針對目標(biāo)結(jié)腸進(jìn)行干預(yù)，如手法按摩、手術(shù)等。完全性脊髓損傷可能導(dǎo)致結(jié)腸腸壁神經(jīng)節(jié)器質(zhì)性改變，有待從病理生理學(xué)角度深入了解脊髓損傷后腸道的變化。

表1 兩組損傷特點(diǎn)比較

表2 各節(jié)段結(jié)腸通過時(shí)間比較(h)