曾明，崔堯，王月麗，傅建明，李巖，沈芳，陸茹

1. 嘉興市第二醫(yī)院，嘉興學院附屬第二醫(yī)院，浙江嘉興市314000；2. 中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068

約15%～30%腦卒中患者存在永久殘疾，腦卒中是嚴重長期殘疾的主要原因[1]。導致殘疾的主要障礙之一是肌肉無力[2]。由此產生的偏癱對功能活動產生不利影響，包括步態(tài)質量[3]和坐-站轉換能力[4]。雙側膝關節(jié)伸肌力量是患者腦卒中后1 年行走能力的重要預測指標[5]。平衡和步行功能障礙是腦卒中后常見的運動功能障礙，是影響腦卒中患者日常生活活動的重要因素，許多腦卒中患者由于步行功能受限，生活依賴他人輔助[6]。

水中平板步行訓練(aquatic treadmill training,ATT)兼具水療和減重步行訓練的特性，是一種促進下肢功能恢復的訓練方法。既往研究發(fā)現(xiàn)[7]，下肢力量訓練對腦卒中后步態(tài)和功能表現(xiàn)有效。但研究使用的訓練強度相對較低，且為非隨機[8]。很多研究證實腦卒中患者下肢力量改善可以提高腦卒中患者步行功能[1,9-10]。本研究探討ATT對腦卒中患者的步行功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年7 月至2017 年10 月浙江省嘉興市第二醫(yī)院康復醫(yī)學中心收治的腦卒中患者40例。隨機數(shù)字表法分為對照組(n=20)和治療組(n=20)。

納入標準：①年齡40～75 歲；②首次發(fā)病[11]；③病程1～5 個月；④能執(zhí)行評估和治療方案；⑤生命體征穩(wěn)定；⑥能夠耐受治療；⑦可達到自動態(tài)二級平衡，即人體在無外力作用下從一種姿勢調整到另一種姿勢的過程中能保持平衡；⑧患側下肢Brunnstrom 分期Ⅲ期及以上；⑨患側下肢髂腰肌、股四頭肌、小腿三頭肌肌力Ⅲ級及以上；⑩患側下肢肌張力改良Ashworth ≤Ⅱ級。

排除標準：①有水中運動禁忌癥，如心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、肺活量＜1 L、嚴重外周血管病、嚴重腎臟疾病、大小便失禁、各種感染性疾病和不受控制的癲癇發(fā)作等；②存在可能影響平衡功能的并發(fā)癥，如下肢骨折、單側忽略、視野缺損。

剔除及脫落標準：①治療過程中新發(fā)嚴重疾?。虎诨颊咭缽男圆?，未完成治療自動終止。

中止標準：①出現(xiàn)病情嚴重加重；②患者自行退出研究。

最終納入33例，其中對照組16例，治療組17例。兩組年齡、性別、病程、偏癱側別和腦卒中類型均無顯著性差異(P ＞0.05)。見表1。

所有患者均簽署知情同意書。本研究經嘉興市第二醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)物理治療，包括肌力訓練、耐力訓練、關節(jié)松動術、運動療法、作業(yè)療法、低頻電刺激、肢體氣壓等。兩組均接受水中運動治療，在泳池內治療時間均為45 min，其中水中熟悉和心理適應5 min。治療期間水溫35 ℃。

1.2.1 對照組

采用水中運動標準化方案。雙腳分開無支撐站立10 s，深水中運動2 min；雙腳并攏無支撐站立10 s，深水中運動2 min；一只腳腳尖觸碰另一只腳腳跟站立10 s，深水中行走2 min；手不放入水中，深水中行走2 min；深水中側向行走4 m；深水中倒走4 m；深水中單腳站立10 s，深水中行走1 min；深水中單腳站立10 s，向淺水方向行走1 min；深水中后腳尖觸碰前腳跟行走4 m；淺水中后腳尖觸碰前腳跟行走4 m；深水中上臺階4 m；淺水中上臺階4 m；深水中站位下將腳交替放在小凳子上10 次；深水中拋沙灘球10次；在淺水中拋沙灘球10次。

表1 兩組患者一般資料比較

患者在小于中等量的幫助下完成一項訓練。當患者能獨立、輕松地進行該運動時，則停止該運動，改練另一運動。如果患者在預定時間內完成練習列表，則重復練習?；颊邠Q到另項運動時休息，以免疲勞。允許患者在活動時接受幫助，確保患者不發(fā)生意外跌倒。每次45 min，每周5次，共6周。

1.2.2 治療組

采用常規(guī)水中運動治療結合ATT 方案，包括與對照組相同的水中運動訓練30 min 和ATT 15 min，每周5次，共6周。

采用ATT 機(北京桑當斯科技發(fā)展有限公司)，在雙手扶持保護杠或治療師保護下進行。初始速度設定為患者陸地最大步行速度的30%，訓練過程按每次6 m/min 逐漸提高步行速度，最高至陸地最大步行速度的75%或患者感覺難以耐受。治療過程中，治療師注意糾正患者步態(tài)。治療無懸吊措施。

1.3 評定方法

分別于治療前和治療6 周后采用Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[12]、計時起立-走測試(Timed Up and Go Test, TUG)[13]和2 分鐘步行測試(2 Minute Walk Test,2MWT)[14]對患者進行評定。

TUG測試時，患者穿普通鞋子，使用日常需要的任何輔具，計量患者從椅子上站起來，行走3 m，轉身走回椅子，到坐下的總時間。

姿勢穩(wěn)定性的改善是腦卒中患者獲得獨立步行能力最重要的預后因素，偏癱側下肢力量的提高與腦卒中患者步態(tài)的改善相關[15]。BBS評分小于45分的患者被認為有增加跌倒的風險[16]，治療前后超過6 分的變化有臨床意義[17]。

采用Biodex Gait Trainer-2 步態(tài)分析系統(tǒng)(美國Biodex 公司)對患者步長、步寬、步頻和步速進行測量。

所有評定均由兩名受過專業(yè)訓練的作業(yè)治療師進行，然后由另兩名經過專業(yè)培訓的作業(yè)治療師再次評定，取兩次評定的均值。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料 以(± s )表示，Kolmogorov-Smirnov 檢驗 是 否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)測試。計數(shù)資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前，兩組BBS 評分、TUG 測試、2MWT 測試無顯著性差異(P ＞0.05)；治療后，兩組成績均顯著提高(P ＜0.001)，治療組優(yōu)于對照組(P ＜0.05)。見表2～4。

以治療后BBS 改善＞6 分定義臨床有效[17]。按此標準，治療后，治療組14 例有效，顯著優(yōu)于對照組8例(χ2=33,P ＜0.001)。

表2 治療前后兩組BBS評分比較

表3 治療前后兩組TUG比較(s)

表4 治療前后兩組2MWT比較(m)

步態(tài)分析顯示，治療前，兩組患者健側步長和患側步長、步速、步寬、步頻無顯著性差異(P ＞0.05)；治療后，兩組以上指標均改善(P ＜0.05)，治療組患側步長、步速、步寬優(yōu)于對照組(P ＜0.05)。見表5～9。

表5 治療前后兩組患側步長比較(cm)

3 討論

步行功能障礙是腦卒中患者運動障礙的表現(xiàn)之一，水中運動訓練是近年逐漸在臨床推廣的訓練方法。Furnari 等[18]發(fā)現(xiàn)，水上運動可改善受試者平衡和身體功能。水中運動方案在非腦卒中人群中產生平衡和其他身體功能的積極變化[19]。典型的水中運動是有氧、力量、平衡和協(xié)調訓練[20]。骨質疏松癥和骨關節(jié)炎患者經水中運動訓練后，平衡、力量、步行距離和生活質量改善[21-22]。王軼釗等[23]比較陸上運動與水中運動對腦卒中恢復期患者下肢功能的影響，發(fā)現(xiàn)與陸上運動相比，水中運動可以顯著提高腦卒中恢復期患者股直肌、腓腸肌肌力和伸膝動作協(xié)調性。王軼釗等[24]還發(fā)現(xiàn)，短期水中運動訓練可在不強化痙攣的情況下，增強恢復期腦卒中患者偏癱側踝跖屈肌群力量，提高患者步行能力。在肌力訓練的基礎上輔以水中步行訓練，能進一步改善腦卒中偏癱患者下肢運動功能，提高獨立生活能力[25]。王俊等[26]認為，ATT 能提高腦卒中患者運動功能及步行能力。Lee 等[3]發(fā)現(xiàn)，ATT 對亞急性腦卒中患者下肢肌力有益。但上述兩項水中平板訓練研究只單獨進行ATT，未與水中運動訓練相結合，且未進行步態(tài)分析。

本研究顯示，ATT 結合常規(guī)水療可顯著改善腦卒中患者的步行功能。

水上運動具有水浮力，能降低患者運動時跌倒的恐懼[21,27]，使部分陸地完成有困難的訓練可以進行，水中步行訓練可早于地面站立及步行訓練開始；對腦卒中患者下肢進行負重訓練，可增強下肢和軀干的肌肉電活動，增強肌力，并使腦卒中患者偏癱側脛前肌的活動更加有規(guī)律，改善踝背屈[26]。在低速模式訓練時，腦卒中患者偏癱側下肢站立相延長，有助于健側充分屈髖邁步，提高雙側步長的對稱性。水的浮力可部分彌補偏癱側下肢邁步相屈髖肌群肌力的不足，降低腦卒中患者髖外展時病理性外旋，從而提高步行對稱性。在快速模式訓練時，通過水的阻力進行下肢肌力訓練，可改善腦卒中患者包括膝關節(jié)在內的下肢各肌群肌力和患者心肺功能。治療使用35 ℃溫水，具有降低肌張力和止痛作用。溫熱效應可以降低交感神經興奮性，提高痛閾，減輕跖屈肌痙攣，緩解早期負重行走引發(fā)的足下垂、內翻等畸形[23]，使患者步行訓練更加充分和有效。

水環(huán)境的特性讓水中康復訓練存在一些明顯不足：①缺少穩(wěn)固的支撐面；②缺少視覺反饋；③治療師很難進行精確的手法操作；④缺乏針對性的主動訓練輔助設備，訓練手段局限于游泳、體操等針對性相對較差的全身訓練，一定程度上降低治療效果。應用水中專用運動訓練器械，如水中平板步行設備，可以克服以上不足，如可提供穩(wěn)定支持、患者有視覺反饋、治療師可協(xié)助患者進行步行姿勢矯正等。本研究提示，其可提高水療效果，降低水中運動的局限性。

本研究沒有測試患者下肢肌力，沒有進行長期隨訪評估，沒有評估患者的日常生活活動，有待進一步研究。

本研究提示，加用水中運動平板訓練可提高腦卒中患者的平衡及步行能力，對腦卒中患者下肢功能的康復產生有益影響。

表6 治療前后兩組健側步長比較(cm)

表7 治療前后兩組步寬比較(cm)

表8 治療前后兩組步頻比較(/min)

表9 治療前后兩組步速比較(cm/s)