李宏偉，蔣小鳳，張 川，李 兵，徐曉雪，楊漢豐，杜 勇*，卓麗華

(1.綿陽市第三人民醫(yī)院 四川省精神衛(wèi)生中心放射科，四川 綿陽 621000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充 637000)

肺部惡性腫瘤臨床常見且病死率較高[1]，隨著低劑量CT篩查的普及，其檢出率進一步提高。外科手術(shù)是臨床常用治療方法，但創(chuàng)傷較大，且肺葉切除嚴重影響患者術(shù)后肺功能。近年來，射頻消融、微波消融、氬氦刀冷凍消融等局部腫瘤治療方式逐漸成為治療肺部惡性腫瘤的主要手段，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后基本不影響肺功能等優(yōu)點[2]。目前國內(nèi)外應(yīng)用局部消融治療肺部惡性腫瘤研究較多，但對比研究相對少見[3-4]。本研究對比分析CT引導(dǎo)微波消融與冷凍消融治療肺部原發(fā)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年6月—2016年6月于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受CT引導(dǎo)微波消融或冷凍消融治療的48例原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺部惡性腫瘤患者的臨床及隨訪資料，男34例，女14例，年齡45～73歲，中位年齡59歲，消融治療前均接受增強CT及相關(guān)實驗室檢查，行為狀態(tài)Karnofsky評分均>80分。微波消融組29例，包括原發(fā)性肺癌21例、轉(zhuǎn)移性肺癌8例；冷凍消融組19例，包括原發(fā)性肺癌12例、轉(zhuǎn)移性肺癌7例。2組患者基線資料見表1，腫瘤分期依據(jù)為第7版肺癌分期標準[5]。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Xvision 16排螺旋CT掃描儀引導(dǎo)消融治療；根據(jù)病變部位選取適當體位，結(jié)合CT圖像選擇最佳穿刺角度及進針深度進行穿刺。

1.2.1 微波消融 采用康友KY-2000型治療儀，頻率2 450 MHz，輸出功率10～100 W(連續(xù)可調(diào))。根據(jù)病灶位置選擇患者體位。利用金屬體表定位器確定穿刺點后,局部消毒、鋪巾，采用1%利多卡因注射液逐層麻醉。于CT引導(dǎo)下完成穿刺，對微波消融針位置不滿意者進行調(diào)整后開始消融，消融時間約6～8 min。為確保消融范圍完全覆蓋病灶，病灶最大徑>2.5 cm時可進行第2次消融。

1.2.2 冷凍消融 采用Galil CryoHit氬氦刀冷凍消融系統(tǒng)，穿刺針規(guī)格分別為14G、16G和18G，針頭溫度-120℃～-165℃。確定穿刺點、局部消毒、鋪巾、麻醉及CT引導(dǎo)下穿刺方法同微波消融。完成穿刺后調(diào)整冷凍消融針與病灶的位置，滿意后開始消融，消融時間約15 min。消融過程中觀察冰球形成大小,當冰球完全覆蓋病灶并超出1 cm范圍時停止消融。對最大徑>2.5 cm的病灶亦可進行第2次消融。

1.3 評價與隨訪 記錄患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3個月復(fù)查增強CT，并與術(shù)前1周內(nèi)胸部增強CT圖像對照，以改良實體腫瘤療效評價標準[6]評價消融治療近期療效：完全緩解(complete response， CR)，所有靶病灶動脈期強化消失；部分緩解(partial response， PR)，所有靶病灶最大徑之和較前減少30%以上；病變進展(progress disease， PD)，所有靶病灶最大徑之和5 mm以上且較前增加20%以上，或出現(xiàn)新發(fā)病灶；病變穩(wěn)定(stability disease， SD)，介于PR與PD之間。消融治療有效率=(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)×100%，疾病控制率=(CR+PR+SD)/(CR+PR+SD+PD)×100%。

通過門診或電話方式進行隨訪，了解患者生存情況，隨訪截止時間為術(shù)后48個月或患者死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，微波消融組與冷凍消融組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，2組間比較采用χ2檢驗。以Kaplan-Meier模型計算消融術(shù)后6、12、24、36個月患者生存率，采用log-rank方法比較2組患者術(shù)后生存率的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

微波消融組與冷凍消融組患者基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

2.1 并發(fā)癥 48例患者無圍手術(shù)期死亡，消融術(shù)后住院時間1～26天，中位時間9天。術(shù)后18例出現(xiàn)1種或多種并發(fā)癥，包括發(fā)熱(n=7，體溫37.8℃～39.3℃)、氣胸(n=5)、肺泡出血(n=7)、咯血(n=3)、胸腔積液(n=2)，經(jīng)對癥處理后癥狀消失或自行好轉(zhuǎn)；其中微波消融組10例(10/29,34.48%)，冷凍消融組8例(8/19,42.11%)，2組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.285，P=0.594)。

2.2 近期療效 術(shù)后3個月，微波消融組CR 10例(10/29,34.48%；圖1),PR 11例(11/29，37.93%)，SD 7例(7/29,24.14%)，PD 1例(1/29,3.45%)；冷凍消融組CR 7例(7/19，36.84%；圖2)，PR 7例(7/19，36.84%)，SD 4例(4/19，21.05%)，PD 1例(1/19，5.26%)。微波消融組、冷凍消融組治療有效率分別為72.41%%(21/29)、73.68%(14/19)，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.009，P=0.923)；疾病控制率分別為96.55%(28/29)、94.74%(18/19)，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.095，P=0.758)。

2.3 隨訪 48例中，11例失訪，對其余37例隨訪時間3～48個月，平均(24.21±15.66)個月，包括微波消融組23例、冷凍消融組14例。微波消融組、冷凍消融組患者術(shù)后6、12、24、36個月生存率分別為92.72%、81.28%、64.54%、54.91%和94.07%、81.13%、57.33%、43.04%，2組患者術(shù)后生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.793，圖3)。

3 討論

CT/MRI引導(dǎo)下經(jīng)皮消融具有可重復(fù)性好、創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點，目前已廣泛用于治療肝、腎、骨骼、乳腺等部位腫瘤[7]。

微波消融主要用于治療Ⅰ期非小細胞肺癌、轉(zhuǎn)移性肺癌及聯(lián)合放化療治療晚期肺癌。Yao等[3]對比分析54例經(jīng)微波消融(微波消融組)及108例經(jīng)肺葉切除術(shù)治療(肺葉切除組)的Ⅰ期非小細胞肺癌，結(jié)果顯示微波消融組術(shù)后1、3、5年生存率分別為100%、92.6%、50.0%，肺葉切除組分別為100%、90.7%、46.3%，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但微波消融組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于肺葉切除組(35.19% vs 57.41%，P<0.01)。Yang等[4]對104例Ⅰ期非小細胞肺癌患者微波消融的局部控制率及重復(fù)性進行分析，結(jié)果表明最大徑>3.5 cm的腫瘤患者局部復(fù)發(fā)率明顯高于最大徑≤3.5 cm者，且對腫瘤局部復(fù)發(fā)患者重復(fù)采用微波消融可達到與無局部復(fù)發(fā)患者相似的總生存率而并不增加并發(fā)癥風(fēng)險；此外，高頻率消融范圍更大、局部進展相對較少[8]。

表1 微波消融組與冷凍消融組患者的基線特征比較

注：多發(fā)病灶取其中最大者

圖1 患者男，71歲，原發(fā)性肺癌，微波消融治療 A.術(shù)前增強CT示腫瘤位于右肺下葉基底段； B.CT引導(dǎo)下消融過程中消融針尖位于病灶內(nèi)； C.術(shù)后3個月復(fù)查增強CT消融區(qū)域未見明顯強化，療效評價為CR

圖2 患者男，54歲，肺癌切除術(shù)后4個月肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，冷凍消融治療 A.術(shù)前增強CT示腫瘤位于右肺下葉基底段； B.CT引導(dǎo)下消融過程中消融針尖位于病灶內(nèi)； C.術(shù)后3個月復(fù)查增強CT示肺部病灶呈纖維條索狀改變，療效評價為CR

圖3 微波消融及冷凍消融治療術(shù)后肺部惡性腫瘤患者生存曲線

國內(nèi)外關(guān)于冷凍消融治療肺部惡性腫瘤的報道較少[9-11]，其主要作用機制為通過低溫冷凍致使細胞內(nèi)形成冰晶,細胞膜破裂,導(dǎo)致組織缺血、壞死[12]。Pusceddu等[9]對32例無法外科手術(shù)切除的肺癌患者行冷凍消融治療，對比消融前與消融后6個月腫瘤最大徑，發(fā)現(xiàn)術(shù)后92%病灶明顯縮小或保持相對穩(wěn)定。Inoue等[10]對117例肺部腫瘤患者進行冷凍治療，并評估并發(fā)癥的發(fā)生率和危險因素，結(jié)果表明經(jīng)皮冷凍消融治療肺部惡性腫瘤具有可行性，且并發(fā)癥較少。國內(nèi)劉麗等[11]報道，氬氦刀冷凍消融治療孤立性肺結(jié)節(jié)有效率為82.3%，術(shù)后2、5年患者生存率分別為61.7%、38.2%。上述研究[9-11]均表明冷凍消融對肺部惡性腫瘤是一種可行的治療方式。冷凍消融后，壞死組織可作為抗原引起免疫反應(yīng)，提高機體自身的抗腫瘤能力[13]。

既往研究[14-15]報道，微波消融治療惡性腫瘤療效確切，但消融范圍不易控制，對腫瘤鄰近組織結(jié)構(gòu)毀損大，患者疼痛劇烈；而冷凍消融示蹤性好，患者疼痛較輕，不易造成血管損傷，但要求消融覆蓋范圍較大(超過腫瘤邊界1.0～1.5 cm)。無論微波消融還是冷凍消融，均可用于臨床治療大部分腫瘤，但腫瘤相對較小(最大徑<3 cm)且鄰近重要血管、臟器時，冷凍消融更為適用；而腫瘤相對較大(最大徑≥3 cm)、且距離大血管及重要臟器較遠時，更傾向于采用微波消融治療。對于晚期不能耐受外科手術(shù)的肺部惡性腫瘤患者,二者均能明顯減少腫瘤負荷,提高綜合治療的效果。本研究微波消融組與冷凍消融組(CR+PR)術(shù)后3個月治療有效率分別為72.41%(21/29)、73.68%(14/19)，疾病控制率分別為96.55%(28/29)、94.74%(18/19)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；在遠期療效方面，微波消融組與冷凍消融組術(shù)后6、12、24、36個月生存率分別為92.72%、81.28%、64.54%、54.91%和94.07%、81.13%、57.33%、43.04%，2組患者術(shù)后生存率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。在安全性方面，本研究結(jié)果顯示并發(fā)癥主要為發(fā)熱、氣胸、肺泡出血、咯血、胸腔積液，不同消融方式之間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中術(shù)后發(fā)熱患者大多為低熱，可能與腫瘤病灶發(fā)生凝固壞死、機體吸收有關(guān)，予以抗感染、退熱處理后均好轉(zhuǎn)；氣胸患者及時抽吸氣體后亦好轉(zhuǎn)，未采用胸腔閉式引流；肺泡出血、咯血患者均未出現(xiàn)大出血情況，予以止血干預(yù)后好轉(zhuǎn)；胸腔積液均自行吸收。

本研究的不足：①為回顧性研究，不可避免地存在選擇偏倚；②樣本量相對較小；③未考慮放化療或其他系統(tǒng)性治療前后對消融效果的影響。

總之，CT引導(dǎo)微波消融及冷凍消融治療肺部惡性腫瘤療效和安全性相似，均值得臨床推廣應(yīng)用。目前2種治療方式在肺部惡性腫瘤治療中的應(yīng)用仍處于起步階段，今后尚需開展更多隨機對照研究予以驗證。