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(1．河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，河北 石家莊 050051；2.河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，3.影像科導(dǎo)管室，河北 石家莊 050051)

近年來，血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment， VCI)在我國已成為造成老年癡呆的第二大常見病因，發(fā)病率僅低于阿爾茨海默病。非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment no dementia， VCIND)指由腦血管性損傷所致的早期或輕度認(rèn)知障礙，并不一定進(jìn)展為血管性癡呆；如能在VCIND階段早期診治,有可能逆轉(zhuǎn)病程。顱內(nèi)動脈狹窄與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)[1]，支架植入術(shù)能夠較好地改善腦缺血情況。本研究對輕中度認(rèn)知功能障礙伴單側(cè)大腦中動脈(middle cerebral artery， MCA) M1段重度狹窄患者于支架植入術(shù)后進(jìn)行簡易智力狀態(tài)檢查(mini-mental state examination， MMSE)評分、蒙特利爾認(rèn)知評估(Montreal cognitive assessment， MoCA)評分、事件相關(guān)電位P300檢測及CT灌注成像(CT perfusion imaging， CTP)，探討支架植入術(shù)對患者認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年7月—2017年5月我院收治的輕中度認(rèn)知功能障礙伴單側(cè)MCA M1段重度狹窄患者28例，男18例，女10例，年齡46～75歲，平均(61.4±7.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MMSE和MoCA篩查診斷為輕中度認(rèn)知功能障礙(MMSE評分<27分，MoCA評分<26分)，但未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)(MMSE評分≤10分)；②MRA顯示單側(cè)MCA M1段狹窄率70%～99%；③符合支架植入術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有癡呆、精神類疾病史；②MCA狹窄引起供血區(qū)域梗死；③有嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病或合并嚴(yán)重失語等神經(jīng)功能缺損，無法配合認(rèn)知功能檢查；④嗜酒、吸毒、精神病藥物濫用史。其中13例患者接受MCA M1段支架植入術(shù)(治療組)，15例患者由于經(jīng)濟(jì)原因或其他自身原因未接受支架植入治療(對照組)。2組患者基線資料見表1。治療組9例、對照組10例存在1項(xiàng)或多項(xiàng)腦血管病危險因素(高血壓、糖尿病、腦動脈硬化、高脂血、高同型半胱氨酸血癥、長期吸煙、服用降壓藥)。

1.2 儀器與方法 對治療組支架植入術(shù)前1周、術(shù)后6、12個月及對照組同期進(jìn)行MMSE、MoCA評分及事件相關(guān)電位P300檢測。術(shù)前1周、術(shù)后1個月對治療組中5例進(jìn)行CTP檢查。治療組患者術(shù)前3～5天服用阿司匹林腸溶片(每日100 mg)、硫酸氫氯吡格雷片(每日75 mg)及阿托伐他汀鈣片(每日20 mg)，術(shù)后12個月內(nèi)繼續(xù)規(guī)律服用；對照組入組后即規(guī)律服用相同藥物，劑量同治療組。

1.2.1 MMSE及MoCA評分 由高年資神經(jīng)科醫(yī)師完成評價，MMSE評分范圍為0～30分,<27分認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙[1]；MoCA評分總分為30分，<26分認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙，受教育年限≤12年則在原評分基礎(chǔ)上加1分[1]。

1.2.2 事件相關(guān)電位P300檢測 采用natus Navigator PRO型誘發(fā)電位儀，記錄在刺激后300 ms左右出現(xiàn)的波形，檢測指標(biāo)為P300潛伏期及振幅。

1.2.3 CTP檢查 采用Siemens Somatom Definition Flash CT掃描儀，通過Syngo.via影像處理系統(tǒng)獲取腦血流量(cerebral blood flow， CBF)、腦血容量(cerebral blood volume， CBV)、平均通過時間(mean transit time， MTT)及達(dá)峰時間(time to peak， TTP)，而后分別計(jì)算患側(cè)與健側(cè)CBF比值(rCBF)、CBV比值(rCBV)、MTT差值(dMTT)及TTP差值(dTTP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，治療組與對照組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療組術(shù)前1周、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組與對照組間基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。2組間術(shù)前1周MMSE、MoCA評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表2)；治療組術(shù)后6、12個月MMSE、MoCA評分均高于對照組同期評分(P均<0.05，表2)。治療組術(shù)前1周、術(shù)后6、12個月MMSE評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.541，P=0.017)，兩兩比較顯示術(shù)后12個月明顯高于與術(shù)前1周(P=0.013)；MoCA評分差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.422，P<0.001)，且兩兩比較顯示術(shù)后6個月(P=0.010)及術(shù)后12個月(P<0.001)均高于術(shù)前1周(表2)。

2組間術(shù)前1周事件相關(guān)電位P300潛伏期及波幅差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表3)。與對照組同期指標(biāo)相比，治療組術(shù)后6、12個月潛伏期均縮短(P均<0.01)，波幅均增大(P均<0.05，表3)。治療組術(shù)前1周、術(shù)后6、12個月潛伏期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=46.921，P<0.001)，且兩兩比較顯示術(shù)后6個月及術(shù)后12個月均明顯短于術(shù)前1周(P均<0.001)，術(shù)后12個月短于術(shù)后6個月(P=0.010)；波幅差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.320，P=0.021)，且兩兩比較顯示術(shù)后6個月(P=0.027)及術(shù)后12個月 (P=0.026)均大于術(shù)前1周(表3)。

表1 治療組與對照組基線資料比較

表2 治療組與對照組支架植入術(shù)前及術(shù)后MMSE、MoCA評分比較(分，±s)

表2 治療組與對照組支架植入術(shù)前及術(shù)后MMSE、MoCA評分比較(分，±s)

組別術(shù)前1周MMSE評分MoCA評分術(shù)后6個月MMSE評分MoCA評分術(shù)后12個月MMSE評分MoCA評分治療組(n=13)26.47±2.0125.08±1.8427.25±0.5126.48±1.03*27.90±0.32*27.52±0.82**對照組(n=15)26.78±1.7425.26±2.0126.32±1.4324.18±1.2626.58±1.3523.87±1.31t值0.430.252.225.233.438.67P值0.660.810.03<0.01<0.01<0.01

注：與同組術(shù)前1周比較，*：P<0.05，**：P<0.01

治療組中，存在腦血管病危險因素患者術(shù)前1周、術(shù)后6及12個月MMSE、MoCA評分與無腦血管危險因素者差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表4)；5例接受CTP檢查患者術(shù)后1個月rCBF高于術(shù)前1周，rCBV、dMTT及dTTP均低于術(shù)前1周(P均<0.05，表5、圖1)。

表3 治療組與對照組支架植入術(shù)前及術(shù)后事件相關(guān)電位P300檢測指標(biāo)比較(±s)

表3 治療組與對照組支架植入術(shù)前及術(shù)后事件相關(guān)電位P300檢測指標(biāo)比較(±s)

組別術(shù)前1周潛伏期(ms)波幅(μV)術(shù)后6個月潛伏期(ms)波幅(μV)術(shù)后12個月潛伏期(ms)波幅(μV)治療組(n=13)370.1±51.44.51±1.58253.2±45.1**5.78±1.45*205.2±36.1**#6.20±1.16*對照組(n=15)379.7±64.94.56±1.78425.9±39.24.15±2.10480.9±40.23.92±2.04t值0.430.0710.842.3518.923.55P值0.670.94<0.010.02<0.01 <0.01

注：與同組術(shù)前1周比較，*：P<0.05，**：P<0.01；與同組術(shù)后6個月比較，#：P<0.05

表4 治療組中有無腦血管病危險因素患者間支架植入術(shù)前及術(shù)后MMSE、MoCA評分比較(分，±s)

表4 治療組中有無腦血管病危險因素患者間支架植入術(shù)前及術(shù)后MMSE、MoCA評分比較(分，±s)

治療組患者術(shù)前1周MMSE評分MoCA評分術(shù)后6個月MMSE評分MoCA評分術(shù)后12個月MMSE評分MoCA評分有危險因素(n=9)25.80±1.2424.82±1.7227.20±1.6825.95±1.8527.83±1.5726.92±1.13無危險因素(n=4)26.53±1.8325.88±1.4527.01±1.3726.45±1.7127.72±1.4126.85±1.52t值0.851.060.200.460.120.09P值0.410.310.850.650.900.93

圖1 患者女，73歲，中度認(rèn)知功能障礙伴左側(cè)MCA M1段重度狹窄 A～D.支架植入術(shù)前1周CTP檢查示左側(cè)大腦半球CBF下降(A)，CBV增高(B)，MTT(C)及TTP延長(D)； E～H.術(shù)后1個月CTP檢查示左側(cè)大腦半球CBF(E)、CBV(F)、MTT(G)、TTP基本正常(H)

不同時間rCBFrCBVdMTTdTTP術(shù)前1周0.80±0.161.12±0.151.36±0.204.12±0.75術(shù)后1個月1.15±0.110.84±0.120.85±0.181.88±1.05t值4.033.254.243.88P值<0.010.01<0.01<0.01

3 討論

MCA主要為大腦顳葉、頂葉、基底核區(qū)供血，MCA M1段狹窄越嚴(yán)重，對認(rèn)知功能損害的程度越高。腦灌注不足可能是腦動脈狹窄患者認(rèn)知功能損害的重要原因[2-3]。CBF不足引起認(rèn)知功能障礙的機(jī)制可能包括：①長期缺血導(dǎo)致腦組織慢性缺血、缺氧，發(fā)生無氧糖酵解，誘發(fā)大腦海馬神經(jīng)元膜磷代謝障礙，產(chǎn)生過多自由基，釋放大量興奮性氨基酸，出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載等問題，使得海馬區(qū)神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、神經(jīng)元丟失，造成認(rèn)知功能損害[4]；②腦白質(zhì)病變?yōu)檎J(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險因素，長期慢性缺血、缺氧可導(dǎo)致腦白質(zhì)彌漫性脫髓鞘改變，加速認(rèn)知功能減退[5]；③腦組織缺血、缺氧狀態(tài)促使β淀粉樣蛋白產(chǎn)生，加快神經(jīng)細(xì)胞老化和調(diào)亡,導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。此外，腦血管儲備能力下降也與認(rèn)知功能下降有關(guān)[6]。

MMSE、MoCA評分是目前常用的評估認(rèn)知障礙的方法。事件相關(guān)電位P300是一種通過外來刺激所引起大腦的反應(yīng)電位，可較為敏感地反映大腦認(rèn)知功能變化[7-8]。高薇薇等[9]以SPECT分析局部腦血流變化，發(fā)現(xiàn)顳葉、丘腦、海馬低血流量代謝為VCI患者主要的病理生理改變，顳葉、丘腦、海馬rCBF與MoCA評分呈正性相關(guān)。楊鶴云[10]發(fā)現(xiàn)慢性腦供血不足患者灌注減低以額葉、顳葉為著，且額葉、顳葉血流灌注減低與MMSE評分呈正相關(guān)。腦組織血流恢復(fù)后，腦細(xì)胞電生理改變先于認(rèn)知功能變化發(fā)生，事件相關(guān)電位P300檢測較MMSE和MoCA評分更有利于早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能改變。

Lin等[11]報道，植入支架后，頸內(nèi)動脈狹窄患者認(rèn)知功能明顯改善。本研究顯示，治療組與對照組術(shù)后6、12個月MMSE、MoCA評分及事件相關(guān)電位P300檢測指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示支架植入術(shù)可有效改善輕中度認(rèn)知功能障礙伴單側(cè)MCA M1段重度狹窄患者認(rèn)知功能；對比術(shù)前與術(shù)后CTP指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)支架植入術(shù)可較好地改善患側(cè)腦血流情況(圖1)。支架植入術(shù)后MCA供血區(qū)血流得以恢復(fù)，缺血時產(chǎn)生的自由基、興奮性氨基酸等有害物質(zhì)逐漸消除,從而減輕缺血、缺氧對神經(jīng)元的損傷；隨著腦血流的改善，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及基質(zhì)金屬蛋白酶的激活減少，少突膠質(zhì)細(xì)胞的吞噬作用減小，腦白質(zhì)病變程度得以減輕[12]。此外，顱內(nèi)多發(fā)腔隙性梗死可破壞額葉與基底核和內(nèi)囊的前肢、膝部之間的纖維連接，導(dǎo)致額葉功能受損引起認(rèn)知功能障礙[13-14]。支架植入術(shù)可使大腦血流灌注明顯改善,減少腔隙性腦梗死的發(fā)生,進(jìn)而改善認(rèn)知功能。

本研究的局限性：①未分析服用抗血小板藥物對認(rèn)知功能的影響；②未分析左側(cè)與右側(cè)MCA狹窄對認(rèn)知功能影響；③對治療組中5例患者與術(shù)前及術(shù)后均進(jìn)行CTP檢查，輻射劑量較大，但CTP與支架植入術(shù)間至少有7天的時間間隔，對腎功能正常的患者影響較小[15]。

總之，支架植入術(shù)可改善腦組織血流灌注，從而改善輕中度認(rèn)知功能障礙伴單側(cè)MCA M1段重度狹窄患者認(rèn)知功能。