韓雪松 李曉豐 王燕英 沙憲輝

1.大慶市人民醫(yī)院正骨治療科，黑龍江 大慶 163000 2.大慶市油田總醫(yī)院骨外一科，黑龍江 大慶 163000

理想的維生素D水平能夠最大程度地抑制血甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)濃度，能達到最大地鈣吸收，能最大限度地預防跌倒和達到最佳骨密度減低骨折率等多重的作用[1]。因此，維生素D被列為骨質疏松癥(osteoporosis，OP)防治的基礎藥物和重要營養(yǎng)素。血清維生素D缺乏還與癌癥、心血管疾病、糖尿病、多發(fā)性硬化、精神分裂癥等多種疾病相關[2-4]。Holick等[5]估計全世界有10億人屬于維生素D 缺乏或不足狀態(tài)。中國人群中維生素D 缺乏癥普遍存在，即使在日光充沛的南方地區(qū)也是如此。25(OH)D是維生素D在人體內重要的衍生物之一，是維生素D在人體血循環(huán)中的主要存在形式，目前被認為是評估個體維生素營養(yǎng)狀況的金指標。如果采用25(OH)D<50 nmol/L(20 ng/mL)定義維生素D缺乏癥，多數(shù)地區(qū)報道維生素D缺乏癥發(fā)生率高于60%；如果采用25(OH)D<75 nmol/L(30 ng/mL)定義維生素D缺乏癥，則多數(shù)地區(qū)報道維生素D缺乏癥發(fā)生率高于90%[6]。本研究采用維生素D與成年人骨骼健康應用指南(2014年標準版)維生素D 缺乏的診斷標準為標準，評價黑龍江省大慶市部分居民血清25(OH)D水平，以期為掌握該地區(qū)人群維生素D缺乏情況，為該地區(qū)人群OP的防治提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年3月至2016年4月招募大慶市城區(qū)健康居民4 874名，其中男性2 119名，女性2 755名。0～10歲864人，11～20歲298人，21～30歲155人，31～40歲580人，41～50歲888人，51～60歲927人，61～70歲750人，70歲以上412人。采集受試者清晨空腹靜脈血，應用酶聯(lián)免疫法測定血清25(OH)D濃度。

排除標準：(1)正在或經(jīng)常服用抗骨質疏松藥物，其中包含鈣制劑、維生素D制劑及其他藥物者。(2)存在長期應用糖皮質激素及其他治療影響骨代謝指標者。(3)存在血液系統(tǒng)疾病、內分泌系統(tǒng)疾病、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結締組織疾病者。(4)不同意參加本次調查者。

1.2 研究方法

1.2.1一般情況測定：詢問研究對象病史情況，測量身高、體重時，要求受試者穿單層衣服，脫鞋測量，測量時雙腿并攏，直立位，呼吸平穩(wěn)。

1.2.2血清25(OH)D濃度：采集受試者清晨空腹靜脈血并分離血清，用酶聯(lián)免疫定量法(試劑盒由英國IDS 公司生產(chǎn))測定血清25(OH)D水平(1 ng/mL=2.5 nmol/L)。以血清25(OH)D濃度判定維生素D的營養(yǎng)狀況，根據(jù)文獻[6]：血清25(OH)D<30 nmol/L(2.5 nmol/L=1 ng/mL)，為維生素D缺乏；血清25(OH)D在30～49.9 nmol/L，為維生素D不足；血清25(OH)D≥50 nmol/L，為維生素D充足。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

表1 各個年齡段血清維生素D水平Table 1 Serum vitamin D levels in all ages

血清25(OH)D濃度所獲得數(shù)據(jù)見表1。大慶城區(qū)部分居民血清25(OH)D平均水平為(16.89±11.92)nmol/L，0～10歲組血清25(OH)D平均為(27.44±14.90) nmol/L，11～20歲組血清25(OH)D平均為(13.86±8.51)nmol/L，21～30歲組血清25(OH)D平均為(15.40±13.41)nmol/L，31～40歲組血清25(OH)D平均為(17.57±12.31)nmol/L，41～50歲組血清25(OH)D平均為(13.01±8.08)nmol/L，51～60歲組血清25(OH)D平均為(14.31±9.20)nmol/L，61～70歲組血清25(OH)D平均為(14.94±9.33)nmol/L，70歲以上組血清25(OH)D平均為(14.33±9.58)nmol/L。不同年齡組相比較(完全隨機方差分析one way ANOVA)，差異有統(tǒng)計意義(F=152.674，P<0.001)(表2、3)。40歲之前，血清維生素D水平波動明顯，40歲以后趨于穩(wěn)定(圖1、2)。針對40歲以上人群按性別比較分析結果，經(jīng)兩獨立樣本t檢驗，不同性別間差異有統(tǒng)計意義(t=3.047，P=0.002)，男性高于女性(表4、5)

表2 方差分析Table 2 ANOVA

表3 各年齡組兩兩相比結果Table 3 Comparison of all age groups

注：*：均值差的顯著性水平為 0.05。

圖1 年齡與維生素D水平比較Fig.1 Age and vitamin D levels

圖2 性別、年齡與維生素D水平比較Fig.2 Sex, age and vitamin D levels

表4 40歲以上人群按性別比較檢驗結果差異

表5 40歲以上人群不同性別的獨立樣本檢驗Table 5 Independent sample test of different sexes over 40 years of age

3 討論

黑龍江省大慶地區(qū)位于北緯46.58°，系目前國內地域高緯度地區(qū)，也是OP的高發(fā)地區(qū)。OP的患病存在多種因素，其中鈣元素吸收障礙是OP患病的主要原因之一。維生素D的攝入不足造成的鈣攝入不足是OP患病的重要因素。而地域高緯度由于日光投射角度較低，紫外線在穿過更厚的大氣層時發(fā)生更多的折射，因此，紫外線強度會受到影響。張萌萌等[7]在2010年進行的長春地區(qū)35～79歲中老齡人群血清維生素D調查結果顯示，該地區(qū)該年齡段平均維生素D情況為(18.2±14.9)nmol/L。該地區(qū)位于北緯44°，是我國北方高緯度高寒地區(qū)，同樣也是低維生素D的地區(qū)。周波等[8]對地域緯度為42°的沈陽地區(qū)中老齡人群進行維生素D含量的調查結果為14.1 nmol/L。王翠俠等[9]、孟萍等[10]對地域緯度為40°的北京地區(qū)的老齡人口調查結果顯示，老年女性維生素D均值為(14.4±5.7) nmol/L，老年男性為(14.5±5.7) nmol/L。從國內多組調查數(shù)據(jù)顯示，地域高緯度地區(qū)均存在維生素D攝入不足。隨著地域緯度的增加，血清維生素D水平逐漸降低。針對維生素D的形成和代謝過程，日光中紫外線的強度發(fā)揮著哪些重要作用？在地域高緯度地區(qū)，當日光投射角度較低時，怎樣獲得充足的維生素D？在哪個年齡段更需要補充維生素D？如何才能適宜地補充維生素D？目前并沒有一個確定的指標。因此，對該地區(qū)不同年齡人群、不同季節(jié)的維生素D情況的基礎調查非常重要，能夠為指導臨床預防OP提供重要依據(jù)。

3.1 血清維生素D的來源與代謝過程

人類獲得維生素D的途徑大致分為內源性、外源性兩種[11]。日光中紫外線的UVB波段照射下所產(chǎn)生的為內源性維生素D3，占到人體總量的90%～95%，可以直接進入血液循環(huán)。由此可知，皮膚日光曝露是人類天然預備的最有效的維生素D來源。日光照射皮膚合成維生素D量受多因素影響，如紫外線強度、曝露時間長短和面積、季節(jié)、緯度、年齡、性別、皮膚顏色等[6]。維生素D3在體內需經(jīng)過兩次羥基化作用才能發(fā)揮生物學效應。第一次羥化過程發(fā)生在肝細胞的微粒體和線粒體中，羥化后形成25(OH)D，它是維生素D在人體血循環(huán)中的主要存在形式。25(OH)D還需在近端腎小管上皮細胞的線粒體內第二次羥化，轉變?yōu)?,25-二羥膽骨化醇[1,25(OH)2D3]。1,25(OH)2D3在人的機體中發(fā)揮著重要的作用。內源性維生素D是形成上述兩種衍生物的重要原料，因此，紫外線強度及日照時間的長短是血清維生素D生成的重要因素。

3.2 本次調查數(shù)據(jù)特點與維生素D補充的指導意義

本次調查選擇國內地域高緯度地區(qū)，并選擇性別、年齡為調查指標，目的是確定重點需要補充維生素D的人群基本情況。調查所獲得的大慶城區(qū)中老齡居民維生素D平均水平為(14.07±8.99) nmol/L。依據(jù)國內其他地區(qū)調查數(shù)據(jù)分析，越高的地域緯度居住人口需要人為補充的維生素D越高。我國是一個縱向跨越多個緯度的國家，為了臨床能夠精確地指導居民進行維生素D的補充以預防OP，就要對各個不同緯度均進行維生素D含量的基礎調研，用科學的調研結果去指導臨床診治工作。

調查數(shù)據(jù)顯示，隨著年齡的增長，血清維生素D的水平在逐漸減低的大趨勢下存在一定的波動，圖1數(shù)據(jù)提示在嬰幼兒時期的血清維生素D水平會維持較高，可能與嬰幼兒時期的飲食結構與代謝特點有關。至青少年時期，尤其是青春期時血清維生素D水平顯著下降，而這段時期正是青少年生長發(fā)育的重要時期，為預防佝僂病及因鈣攝入不足引起的生長痛等疾病的發(fā)生，增加維生素D的攝入非常重要。除了通過增加戶外運動時間和日照時間來補充內源性維生素D外，在高緯度高寒地區(qū)，冬天戶外運動時間較少，紫外線強度不足時適當?shù)耐ㄟ^藥物補充外源性維生素D是有必要的。調查數(shù)據(jù)顯示，在中青年時期，可能基于生長發(fā)育結束、性激素分泌趨于穩(wěn)定、骨骼逐漸成熟等原因，維生素D的水平也較青少年時期有所提升，但在北方高緯度地區(qū)仍遠遠低于正常水平，這段時期是提高峰值骨量的關鍵時期，包括女性的孕產(chǎn)期和哺乳期，因此，更應該在適當季節(jié)補充外源性維生素D。從所獲得的調查數(shù)據(jù)顯示，中老年后血清維生素D趨于穩(wěn)定。隨著年齡的增長，未出現(xiàn)較大的波動，維持于均值(14.07±8.99) nmol/L波動，提示在中老年后可以依據(jù)季節(jié)日光照射及紫外線強度來調整外源性維生素D的攝入?？傊?，在我國北方高緯度高寒地區(qū)，由于內源性維生素D攝入不足，正常生活人群在各個年齡段均需不同程度的補充外源性維生素D，提高鈣離子的攝入，預防跌倒，達到防治OP及并發(fā)癥發(fā)生的目的。

調查數(shù)據(jù)顯示，在中青年時期，男性血清維生素D含量較女性高，并能夠維持一段時期。分析原因可能與男性運動及戶外活動時間較女性多有關。成年男性維生素D含量均值為(14.70±8.26) nmol/L，而成年女性獲得的維生素D含量為(13.69±9.39) nmol/L。經(jīng)統(tǒng)計學分析，所獲得的兩個數(shù)值差異具有統(tǒng)計學意義，由此證明，針對該地區(qū)的維生素D補充，男女是有差異的，女性需要更多的補充維生素D。這是否是女性骨質疏松癥患病率較高的又一原因有待于進一步臨床研究證實。

由于不同的季節(jié)或月份，日照投射的角度不同，紫外線強度不盡相同，那么就會產(chǎn)生不同劑量的維生素D。因此，在進一步積累的病例中，將針對不同的季節(jié)或不同月份進行分組統(tǒng)計分析，找到紫外線強度與維生素D補充的規(guī)律，進一步指導臨床OP的預防與治療。