韓雪松 李曉豐 王燕英 沙憲輝

1.大慶市人民醫(yī)院正骨治療科，黑龍江 大慶 163000 2.大慶市油田總醫(yī)院骨外一科，黑龍江 大慶 163000

理想的維生素D水平能夠最大程度地抑制血甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)濃度，能達到最大地鈣吸收，能最大限度地預(yù)防跌倒和達到最佳骨密度減低骨折率等多重的作用[1]。因此，維生素D被列為骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)防治的基礎(chǔ)藥物和重要營養(yǎng)素。血清維生素D缺乏還與癌癥、心血管疾病、糖尿病、多發(fā)性硬化、精神分裂癥等多種疾病相關(guān)[2-4]。Holick等[5]估計全世界有10億人屬于維生素D 缺乏或不足狀態(tài)。中國人群中維生素D 缺乏癥普遍存在，即使在日光充沛的南方地區(qū)也是如此。25(OH)D是維生素D在人體內(nèi)重要的衍生物之一，是維生素D在人體血循環(huán)中的主要存在形式，目前被認(rèn)為是評估個體維生素營養(yǎng)狀況的金指標(biāo)。如果采用25(OH)D<50 nmol/L(20 ng/mL)定義維生素D缺乏癥，多數(shù)地區(qū)報道維生素D缺乏癥發(fā)生率高于60%；如果采用25(OH)D<75 nmol/L(30 ng/mL)定義維生素D缺乏癥，則多數(shù)地區(qū)報道維生素D缺乏癥發(fā)生率高于90%[6]。本研究采用維生素D與成年人骨骼健康應(yīng)用指南(2014年標(biāo)準(zhǔn)版)維生素D 缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)，評價黑龍江省大慶市部分居民血清25(OH)D水平，以期為掌握該地區(qū)人群維生素D缺乏情況，為該地區(qū)人群OP的防治提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年3月至2016年4月招募大慶市城區(qū)健康居民4 874名，其中男性2 119名，女性2 755名。0～10歲864人，11～20歲298人，21～30歲155人，31～40歲580人，41～50歲888人，51～60歲927人，61～70歲750人，70歲以上412人。采集受試者清晨空腹靜脈血，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測定血清25(OH)D濃度。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)正在或經(jīng)常服用抗骨質(zhì)疏松藥物，其中包含鈣制劑、維生素D制劑及其他藥物者。(2)存在長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及其他治療影響骨代謝指標(biāo)者。(3)存在血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織疾病者。(4)不同意參加本次調(diào)查者。

1.2 研究方法

1.2.1一般情況測定：詢問研究對象病史情況，測量身高、體重時，要求受試者穿單層衣服，脫鞋測量，測量時雙腿并攏，直立位，呼吸平穩(wěn)。

1.2.2血清25(OH)D濃度：采集受試者清晨空腹靜脈血并分離血清，用酶聯(lián)免疫定量法(試劑盒由英國IDS 公司生產(chǎn))測定血清25(OH)D水平(1 ng/mL=2.5 nmol/L)。以血清25(OH)D濃度判定維生素D的營養(yǎng)狀況，根據(jù)文獻[6]：血清25(OH)D<30 nmol/L(2.5 nmol/L=1 ng/mL)，為維生素D缺乏；血清25(OH)D在30～49.9 nmol/L，為維生素D不足；血清25(OH)D≥50 nmol/L，為維生素D充足。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 各個年齡段血清維生素D水平Table 1 Serum vitamin D levels in all ages

血清25(OH)D濃度所獲得數(shù)據(jù)見表1。大慶城區(qū)部分居民血清25(OH)D平均水平為(16.89±11.92)nmol/L，0～10歲組血清25(OH)D平均為(27.44±14.90) nmol/L，11～20歲組血清25(OH)D平均為(13.86±8.51)nmol/L，21～30歲組血清25(OH)D平均為(15.40±13.41)nmol/L，31～40歲組血清25(OH)D平均為(17.57±12.31)nmol/L，41～50歲組血清25(OH)D平均為(13.01±8.08)nmol/L，51～60歲組血清25(OH)D平均為(14.31±9.20)nmol/L，61～70歲組血清25(OH)D平均為(14.94±9.33)nmol/L，70歲以上組血清25(OH)D平均為(14.33±9.58)nmol/L。不同年齡組相比較(完全隨機方差分析one way ANOVA)，差異有統(tǒng)計意義(F=152.674，P<0.001)(表2、3)。40歲之前，血清維生素D水平波動明顯，40歲以后趨于穩(wěn)定(圖1、2)。針對40歲以上人群按性別比較分析結(jié)果，經(jīng)兩獨立樣本t檢驗，不同性別間差異有統(tǒng)計意義(t=3.047，P=0.002)，男性高于女性(表4、5)

表2 方差分析Table 2 ANOVA

表3 各年齡組兩兩相比結(jié)果Table 3 Comparison of all age groups

注：*：均值差的顯著性水平為 0.05。

圖1 年齡與維生素D水平比較Fig.1 Age and vitamin D levels

圖2 性別、年齡與維生素D水平比較Fig.2 Sex, age and vitamin D levels

表4 40歲以上人群按性別比較檢驗結(jié)果差異

表5 40歲以上人群不同性別的獨立樣本檢驗Table 5 Independent sample test of different sexes over 40 years of age

3 討論

黑龍江省大慶地區(qū)位于北緯46.58°，系目前國內(nèi)地域高緯度地區(qū)，也是OP的高發(fā)地區(qū)。OP的患病存在多種因素，其中鈣元素吸收障礙是OP患病的主要原因之一。維生素D的攝入不足造成的鈣攝入不足是OP患病的重要因素。而地域高緯度由于日光投射角度較低，紫外線在穿過更厚的大氣層時發(fā)生更多的折射，因此，紫外線強度會受到影響。張萌萌等[7]在2010年進行的長春地區(qū)35～79歲中老齡人群血清維生素D調(diào)查結(jié)果顯示，該地區(qū)該年齡段平均維生素D情況為(18.2±14.9)nmol/L。該地區(qū)位于北緯44°，是我國北方高緯度高寒地區(qū)，同樣也是低維生素D的地區(qū)。周波等[8]對地域緯度為42°的沈陽地區(qū)中老齡人群進行維生素D含量的調(diào)查結(jié)果為14.1 nmol/L。王翠俠等[9]、孟萍等[10]對地域緯度為40°的北京地區(qū)的老齡人口調(diào)查結(jié)果顯示，老年女性維生素D均值為(14.4±5.7) nmol/L，老年男性為(14.5±5.7) nmol/L。從國內(nèi)多組調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，地域高緯度地區(qū)均存在維生素D攝入不足。隨著地域緯度的增加，血清維生素D水平逐漸降低。針對維生素D的形成和代謝過程，日光中紫外線的強度發(fā)揮著哪些重要作用？在地域高緯度地區(qū)，當(dāng)日光投射角度較低時，怎樣獲得充足的維生素D？在哪個年齡段更需要補充維生素D？如何才能適宜地補充維生素D？目前并沒有一個確定的指標(biāo)。因此，對該地區(qū)不同年齡人群、不同季節(jié)的維生素D情況的基礎(chǔ)調(diào)查非常重要，能夠為指導(dǎo)臨床預(yù)防OP提供重要依據(jù)。

3.1 血清維生素D的來源與代謝過程

人類獲得維生素D的途徑大致分為內(nèi)源性、外源性兩種[11]。日光中紫外線的UVB波段照射下所產(chǎn)生的為內(nèi)源性維生素D3，占到人體總量的90%～95%，可以直接進入血液循環(huán)。由此可知，皮膚日光曝露是人類天然預(yù)備的最有效的維生素D來源。日光照射皮膚合成維生素D量受多因素影響，如紫外線強度、曝露時間長短和面積、季節(jié)、緯度、年齡、性別、皮膚顏色等[6]。維生素D3在體內(nèi)需經(jīng)過兩次羥基化作用才能發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。第一次羥化過程發(fā)生在肝細胞的微粒體和線粒體中，羥化后形成25(OH)D，它是維生素D在人體血循環(huán)中的主要存在形式。25(OH)D還需在近端腎小管上皮細胞的線粒體內(nèi)第二次羥化，轉(zhuǎn)變?yōu)?,25-二羥膽骨化醇[1,25(OH)2D3]。1,25(OH)2D3在人的機體中發(fā)揮著重要的作用。內(nèi)源性維生素D是形成上述兩種衍生物的重要原料，因此，紫外線強度及日照時間的長短是血清維生素D生成的重要因素。

3.2 本次調(diào)查數(shù)據(jù)特點與維生素D補充的指導(dǎo)意義

本次調(diào)查選擇國內(nèi)地域高緯度地區(qū)，并選擇性別、年齡為調(diào)查指標(biāo)，目的是確定重點需要補充維生素D的人群基本情況。調(diào)查所獲得的大慶城區(qū)中老齡居民維生素D平均水平為(14.07±8.99) nmol/L。依據(jù)國內(nèi)其他地區(qū)調(diào)查數(shù)據(jù)分析，越高的地域緯度居住人口需要人為補充的維生素D越高。我國是一個縱向跨越多個緯度的國家，為了臨床能夠精確地指導(dǎo)居民進行維生素D的補充以預(yù)防OP，就要對各個不同緯度均進行維生素D含量的基礎(chǔ)調(diào)研，用科學(xué)的調(diào)研結(jié)果去指導(dǎo)臨床診治工作。

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，隨著年齡的增長，血清維生素D的水平在逐漸減低的大趨勢下存在一定的波動，圖1數(shù)據(jù)提示在嬰幼兒時期的血清維生素D水平會維持較高，可能與嬰幼兒時期的飲食結(jié)構(gòu)與代謝特點有關(guān)。至青少年時期，尤其是青春期時血清維生素D水平顯著下降，而這段時期正是青少年生長發(fā)育的重要時期，為預(yù)防佝僂病及因鈣攝入不足引起的生長痛等疾病的發(fā)生，增加維生素D的攝入非常重要。除了通過增加戶外運動時間和日照時間來補充內(nèi)源性維生素D外，在高緯度高寒地區(qū)，冬天戶外運動時間較少，紫外線強度不足時適當(dāng)?shù)耐ㄟ^藥物補充外源性維生素D是有必要的。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在中青年時期，可能基于生長發(fā)育結(jié)束、性激素分泌趨于穩(wěn)定、骨骼逐漸成熟等原因，維生素D的水平也較青少年時期有所提升，但在北方高緯度地區(qū)仍遠遠低于正常水平，這段時期是提高峰值骨量的關(guān)鍵時期，包括女性的孕產(chǎn)期和哺乳期，因此，更應(yīng)該在適當(dāng)季節(jié)補充外源性維生素D。從所獲得的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中老年后血清維生素D趨于穩(wěn)定。隨著年齡的增長，未出現(xiàn)較大的波動，維持于均值(14.07±8.99) nmol/L波動，提示在中老年后可以依據(jù)季節(jié)日光照射及紫外線強度來調(diào)整外源性維生素D的攝入?？傊谖覈狈礁呔暥雀吆貐^(qū)，由于內(nèi)源性維生素D攝入不足，正常生活人群在各個年齡段均需不同程度的補充外源性維生素D，提高鈣離子的攝入，預(yù)防跌倒，達到防治OP及并發(fā)癥發(fā)生的目的。

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在中青年時期，男性血清維生素D含量較女性高，并能夠維持一段時期。分析原因可能與男性運動及戶外活動時間較女性多有關(guān)。成年男性維生素D含量均值為(14.70±8.26) nmol/L，而成年女性獲得的維生素D含量為(13.69±9.39) nmol/L。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，所獲得的兩個數(shù)值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，由此證明，針對該地區(qū)的維生素D補充，男女是有差異的，女性需要更多的補充維生素D。這是否是女性骨質(zhì)疏松癥患病率較高的又一原因有待于進一步臨床研究證實。

由于不同的季節(jié)或月份，日照投射的角度不同，紫外線強度不盡相同，那么就會產(chǎn)生不同劑量的維生素D。因此，在進一步積累的病例中，將針對不同的季節(jié)或不同月份進行分組統(tǒng)計分析，找到紫外線強度與維生素D補充的規(guī)律，進一步指導(dǎo)臨床OP的預(yù)防與治療。