劉 寧 陳 鋒 吳曉飛 陸佳辰 黃知見 吳?；?廖星棟

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院脊柱外科，南寧市 530012；電子郵箱:136051308@qq.com)

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變形、纖維環(huán)破裂引起髓核突出刺激神經根或馬尾神經等，臨床表現為腰、腿部疼痛的一種綜合征，椎間盤退行性改變、外傷、妊娠甚至遺傳皆可導致其發(fā)病。腰椎間盤突出癥痛感較劇烈，患者常難以忍受，嚴重影響生活質量[1-3]。目前，腰椎間盤突出癥的治療手段主要分為手術治療和保守治療，若保守治療效果不佳且無手術禁忌證，應積極考慮手術治療。腰椎間盤突出癥的手術治療方式有多種，其中傳統(tǒng)開放椎間盤切除術(standard open discectomy，SOD)可以有效解決患者的神經癥狀，但存在手術創(chuàng)傷大、手術時間和術后住院時間較長等缺點[4-7]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，后路顯微內窺鏡下椎間盤切除術(microendoscopic discectomy，MED)、經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)等手術方式逐漸被應用于腰椎間盤突出癥的治療，以術中創(chuàng)傷小、術后恢復快、安全性高等優(yōu)點為廣大患者所接受[8]。術后疼痛緩解狀況是患者最關心的問題之一，也是臨床醫(yī)生選擇手術方式的重要考慮因素。臨床上常應用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評估患者術后疼痛程度，VAS評分指數越高表示疼痛程度越高。目前，有關后路MED、PELD、SOD 這3種手術方式治療腰椎間盤突出癥效的研究較多，但結論尚未統(tǒng)一，研究方法的質量也參差不齊。本研究通過網狀Meta分析的方法，比較SOD、后路MED、PELD治療腰椎間盤突出癥的效果，為臨床手術方式的選擇提供參考依據。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索中國知網、萬方、維普、PubMed、Embase及 Cochrane Library等數據庫。檢索時間范圍為數據庫建庫至2019年3月15日。采用主題詞與自由詞相結合的方式，在各數據庫中進行檢索。中文檢索詞主要包括腰椎間盤突出癥、腰突、微創(chuàng)手術、開放手術、顯微內鏡手術、椎間盤鏡手術、經皮內鏡手術、VAS評分等；英文檢索詞主要包括lumbar disc herniation、LDH、open discectomy、microsurgery、minimally invasive surgery、percutaneous discectomy、Visual Analogue Scale等。如無法獲取全文的文獻，則通過電子郵件聯(lián)系原作者。

1.2 文獻的納入

1.2.1 研究類型：數據資料完整的隨機對照試驗，語言限定為中文或英文，不論研究過程是否使用盲法。

1.2.2 研究對象：臨床確診為腰椎間盤突出癥，并且有手術治療指征的患者。

1.2.3 干預措施：共有3種腰椎間盤突出癥手術治療方式，分別為后路MED、SOD、PELD。納入文獻至少包含其中兩種治療措施之間的比較。

1.2.4 結局指標：腰椎間盤突出癥患者術后近期和遠期的身體綜合VAS評分。近期定義為未超過術后1個月，遠期定義為術后1個月以后。納入文獻的VAS評分數據包含或可推算均數和標準差。

1.3 排除標準 (1)研究對象包含以下情形之一：腰椎間盤突出癥為多節(jié)段突出，既往有腰椎手術治療史，合并椎體不穩(wěn)、脊柱畸形、椎管狹窄、嚴重骨質疏松等影響療效評估的疾病。(2)文獻類型為綜述、動物實驗、會議論文、重復發(fā)表等。(3)文獻研究的VAS評分指定為身體某部分(如腰部、腿部)。(4)文獻數據不全，聯(lián)系文獻作者亦未能獲取。

1.4 文獻篩選與數據提取 由兩名研究員嚴格按照納入與排除標準對檢索所得文獻進行篩選，遇到意見分歧則由第3名研究員裁定。篩選過程大致為：(1)根據檢索計劃檢索得到文獻；(2)刪除重復文獻；(3)閱讀剩余文獻標題和摘要剔除不合適文獻；(4)閱讀剩余文獻全文，最終納入文獻。最后對納入文獻進行相關數據的提取，包括觀察組和對照組治療前后VAS評分的均數及標準差、樣本量等。

1.5 文獻質量評價 由兩名未參與文獻篩選過程的研究員，采用Cochrane風險偏倚評估工具[9]對納入文獻的方法學質量進行評價，遇到意見分歧由第3名研究員裁定。評價內容：(1)是否描述正確的隨機分配方法；(2)是否描述正確的分配隱藏方案；(3)是否實施干預過程中的盲法；(4)結果測量中是否施加盲法；(5)是否完整報告了主要結局指標的數據和隨訪情況；(6)有無選擇性報告；(7)其他偏倚，例如納入文獻基線是否一致，數據有無造假嫌疑，研究是否涉及利益關系等。每一項評價內容都分為低風險、未知風險、高風險3個等級。當認為文獻達到某一項的要求，則評為低風險；當認為根據文獻無法判斷是否滿足某一項的要求，則評為未知風險；當認為文獻明顯不滿足某一項的要求，則評為高風險。

1.6 統(tǒng)計學分析

1.6.1 直接Meta分析：使用Stata軟件(版本14.0)進行不同手術之間的直接比較。采用I2檢驗對納入文獻進行異質性檢驗，若I2<50%，則認為異質性較小，采用固定效應模型分析；若I2≥50%，則回顧文獻全文，試圖發(fā)現異質性來源并排除，若異質性仍較大，則采用隨機效應模型合并效應量。療效指標以均數差(mean difference，MD)表示。若P<0.05，95%CI不包含0，則認為差異有統(tǒng)計學意義[10]。

1.6.2 網狀Meta分析：在Excel表格中錄入提取所得數據(將三臂試驗和多臂試驗轉化成雙臂試驗的數據格式[11])，運用Stata軟件(版本14.0)繪制多種手術方式比較的網狀關系示意圖；計算相對比值比(relative odds ratio,ROR)判斷不一致性[12]，進行Z檢驗，若95%CI下限為1，則判定為不存在不一致性，采用一致性模型進行Meta分析；若相反則認為存在不一致性，采用不一致性模型進行網狀Meta分析[13]。通過Egger檢驗分析發(fā)表偏倚，若P>0.05，則認為不存在明顯發(fā)表偏倚，反之則存在[14]。通過R軟件(版本3.5.1)的GeMTC程序包，設置參數(50 000次預迭代次數，150 000次迭代次數，步長為1)，計算潛在規(guī)?？s減因子，若數值非常接近1，則認為模型收斂滿意[15]。繪制不同手術術后VAS評分的數值排序概率圖，預測排序概率[10]。

2 結 果

2.1 檢索結果 通過檢索計劃初步得到文獻1 674篇，去除重復文獻356篇，通過閱讀標題和摘要剔除文獻986篇；閱讀剩余文獻全文后剔除文獻163篇，并剔除綜述類文獻19篇、非隨機對照試驗127篇、數據缺失文獻7篇，最終納入16篇文獻[16-31]。

2.2 納入研究的基本特征 16篇文獻共納入1 288例患者，其中應用后路MED治療205例，SOD治療523例，PELD治療560例，見表1。

表1 納入研究的基本特征

注：A 為后路MED，B 為SOD，C 為PELD；①為術后近期VAS評分；②為術后遠期VAS評分；*為接受相應措施的患者資料；#為相應結局指標的隨防時間。

2.3 納入文獻的方法學質量評價 有8篇文獻[16-17,19,26-27,29-31]描述了正確的隨機序列產生方法。16篇文獻均未描述是否對受試者和研究者實施雙盲；16篇文獻均評估為基線一致，數據真實可信，未涉及利益關系。16篇文獻均為雙臂試驗，包含PELD和后路MED、PELD和SOD、后路MED和SOD的比較。納入文獻質量結果見表2。

表2 納入文獻質量評價結果

注：1 代表低風險；2 代表未知風險；3 代表高風險。

2.4 直接Meta分析結果

2.4.1 術后近期VAS評分：12篇文獻[16-17，19-21,23-24，26-27,29-31]報告了術后近期VAS評分比較。3篇文獻[17,19,31]比較了PELD與后路MED術后近期VAS評分，異質性小(P=0.834，I2=0)，采用固定效應模型分析，結果顯示PELD術后近期VAS評分低于后路MED(MD=-0.04，P=0.834,95%CI：-0.26，0.19)。8篇文獻[16,20-21,23,26-27,29-30]報告了PELD與SOD術后近期VAS評分比較，異質性大(P<0.001，I2=97.4%)，采用隨機效應模型分析，結果顯示PELD術后近期VAS評分低于SOD(MD=-0.88，P<0.001,95%CI：-1.65，-0.12)。1篇文獻[24]報告了后路MED與SOD術后近期VAS評分比較，結果顯示后路MED術后近期VAS評分低于SOD(MD=-1.70，95%CI：-2.05，-1.35)。見圖1～2。

圖1 術后近期VAS森林圖(固定效應模型)

圖2 術后近期VAS森林圖(隨機效應模型)

2.4.2 術后遠期VAS評分：12篇文獻[16-19,21-22,25-29,31]比較了術后遠期VAS評分。9篇文獻[16,18,21-22,25-29]比較了PELD與SOD術后遠期VAS評分，異質性大(P<0.001，I2=85.9%)，采用隨機效應模型分析，結果顯示PELD術后遠期VAS評分低于SOD(MD=-0.18，P<0.001，95%CI：-0.44，0.08)；3篇文獻[17,19,31]報告了PELD與后路MED術后遠期VAS評分比較，異質性小(P=0.911，I2=0)，采用固定效應模型分析，結果顯示PELD術后遠期VAS評分低于后路MED(MD=-0.18，P=0.911，95%CI：-0.37，0.02)。見圖3～4。

圖3 術后遠期VAS評分森林圖(固定效應模型)

圖4 術后遠期VAS評分森林圖(隨機效應模型)

2.5 網狀Meta分析結果

2.5.1 網狀證據圖：納入的文獻中，共有12篇報告了術后近期VAS評分，3種手術方式共構成12對直接對比；共有12篇文獻報告了術后遠期VAS評分，3種手術方式共構成12對直接對比。兩種手術間連線表示存在直接對比，無連線則表示需要通過間接比較得出結果。連線的線越粗，表示涉及兩手術方式間比較的研究數量越多。見圖5～6。

圖5 術后近期VAS評分網狀證據圖

注：A 為后路MED；B 為SOD；C 為PELD。

圖6 術后遠期VAS評分網狀證據圖

注：A 為后路MED；B 為SOD；C 為PELD。

2.5.2 不一致性檢測：對于術后近期VAS評分，3種手術治療措施構成1個閉環(huán)，行Z檢驗，結果顯示閉環(huán)一致性良好(閉環(huán)的95%CI下限值為1)，見圖7。

圖7 術后近期VAS評分不一致性檢測圖

表注：A 為后路MED；B 為SOD；C 為PELD。

2.5.3 發(fā)表偏倚：術后近期VAS評分的Egger檢驗顯示P=0.180，說明不存在明顯的發(fā)表偏倚；術后遠期VAS評分的Egger檢驗顯示P=0.351，說明不存在明顯的發(fā)表偏倚。

2.5.4 網狀Meta分析結果：各手術對比的潛在規(guī)模縮減因子值均為1，提示模型收斂性較好。后路MED的術后近期VAS評分小于SOD，差異無顯著性意義；后路MED的術后近期VAS評分小于PELD，差異無顯著性意義；SOD的術后近期VAS評分大于PELD，差異有顯著性意義。后路MED的術后遠期VAS評分小于SOD，差異無顯著性意義；后路MED的術后遠期VAS評分大于PELD，差異無顯著性意義；PELD的術后遠期VAS評分小于SOD，差異無顯著性意義。詳見表3～4。

表3 術后近期VAS評分的網狀Meta分析[MD(95%CI)]

注：灰色背景的單元格代表不同的手術入路，A、B、C分別為后路MED、SOD、PELD。若MD< 0，則說明列所代表的手術方式術后VAS評分小于所在行代表的手術入路；MD>0，則反之；MD=0，則說明兩者差異無統(tǒng)計學意義。若 95%CI界值包含0代表有差異有統(tǒng)計學意義，反之則無。

表4 術后遠期VAS評分的網狀Meta分析[MD(95%CI)]

注：灰色背景的單元格代表不同的手術入路：A、B、C分別為后路MED、SOD、PELD。若MD< 0，則說明列所代表的手術方式術后VAS評分小于所在行代表的手術入路；若MD>0，則反之。表中全部 95%CI界值均包含0，代表差異無統(tǒng)計學意義。

2.6 術后近期、遠期VAS評分排序概率 將不同手術方式術后VAS評分按照從高到低排序。術后近期排序結果為SOD>PELD>后路MED，見圖8，術后遠期排序結果為SOD>后路MED>PELD，見圖9。

圖8 術后近期VAS評分排序概率圖

注：A為后路MED；B為SOD；C為PELD?？v坐標代表概率值，每一簇的柱從左到右排列分別為排序1、2、3，表示每種治療措施術后VAS評分大小在3種治療措施中的排序概率，柱的高度代表排在某一次序的概率。圖中B簇的第1柱最高，代表SOD術后近期VAS評分最高的概率最大；A簇的第3柱最高，代表后路MED術后近期VAS評分最低的概率最大。

圖9 術后遠期VAS評分排序概率圖

注：A為后路MED；B為SOD；C為PELD?？v坐標代表概率值，每一簇的柱從左到右排列分別為排序1、2、3，表示每種治療措施術后VAS評分大小在3種治療措施中的排序概率，柱的高度代表排在某一次序的概率。圖中B簇的第1柱最高，代表SOD術后遠期VAS評分最高的概率最大；C簇的第3柱最高，代表PELD術后遠期VAS評分最低的概率最大。

3 討 論

SOD、后路MED、PELD皆為目前治療腰椎間盤突出癥常用的手術方式。SOD切口暴露充分，能實現直視下切除突出的椎間盤組織從而達到理想的減壓效果[32]。SOD因操作方便、手術時間較短，臨床醫(yī)師較容易上手，易在基層醫(yī)院迅速開展，但SOD術中難免對椎旁肌、椎板等組織造成損傷，從而使脊柱的穩(wěn)定性受到影響，此外手術切口較大，術后并發(fā)癥如神經根粘連、椎管狹窄、傷口感染等發(fā)生概率也較大[33-34]。后路MED是在SOD的基礎上發(fā)展而來的，術中通過C臂機定位后，采用后椎板入路建立直徑約為1.6cm的手術通道，通過內鏡系統(tǒng)擴大操作視野，可清晰查看突出的椎間盤組織神經根、硬膜囊的位置關系，減少術中不必要的損傷。一項Meta分析結果顯示，后路MED與SOD的手術時間并無差異[35]，且后路MED術中創(chuàng)傷小，出血量少，術后恢復較快。然而也有學者發(fā)現，后路MED術后并發(fā)癥高于SOD[36]。筆者認為，后路MED的學習曲線明顯較SOD陡峭，所以后路MED對術者的技術要求較高，而熟練的操作是優(yōu)化整體手術效果的基礎。由于內鏡技術的飛速發(fā)展，且具有創(chuàng)傷小、瘢痕小、住院時間短的優(yōu)點，PELD近年來得以快速發(fā)展，并為廣大患者所接受。PELD根據不同腰椎間盤突出類型采取不同的手術入路，其中以經皮椎間孔入路椎間盤切除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)應用最為廣泛。PTED有3種常用的技術，分別為楊氏內窺鏡脊柱系統(tǒng)(Yeung endoscopic spine system，YESS)技術、經椎間孔內脊柱窺鏡系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術、經皮椎間孔鏡BEIS技術。其中，YESS技術是利用脊柱內窺鏡，經Kambin三角進入椎間盤進行減壓[37]，由內向外切除椎間盤組織，此方式難以清除椎管內的游離組織。TESSYS技術可以對神經根進行直接松解和減壓[38]，其手術入路不經過Kambin三角，減輕了手術對神經根和硬膜囊的損傷，具有更廣的手術適應證。BEIS技術是在TESSYS的技術基礎上發(fā)展而來，其技術特點幾乎適用于所有腰椎間盤突出癥類型，可以在局麻下進行手術，患者術中處于清醒狀態(tài)可以和術者互動，減輕了損傷神經和血管的風險。PELD由于術中視野小，對術者的手術技巧和解剖要求較高，學習曲線非常陡峭[39]。

Meta分析可以整合多個有相同研究目的的獨立研究，進行系統(tǒng)分析和定量分析，從而實現將散在的獨立研究轉換成大樣本、多中心的研究，是循證醫(yī)學的重要方法[40]。網狀Meta分析可以在普通Meta分析的基礎之上，實現多種干預措施之間的直接或間接比較。本研究網狀Meta分析結果顯示，術后近期VAS評分從低到高排序結果為后路MED、PELD、SOD，術后遠期VAS評分從低到高排序結果為PELD、后路MED、SOD，其中后路MED和PELD術后近期和遠期VAS評分均優(yōu)于SOD，PELD術后近期VAS評分明顯低于SOD。SOD術中對椎旁肌肉、椎板等損傷大，術后恢復期較長，微創(chuàng)手術術中創(chuàng)傷小、術后住院時間短的優(yōu)勢凸顯。但后路MED與PELD的學習曲線陡峭，對年輕醫(yī)生是不小的挑戰(zhàn)，對于技術不精練的術者，微創(chuàng)操作容易給患者帶來額外的醫(yī)源性損傷，影響整體治療效果，這點不容小覷。本研究結果顯示，后路MED術后近期VAS評分低于PELD，而術后遠期VAS評分高于PELD，但兩組比較的差異沒有統(tǒng)計學意義。另一項Meta分析結果提示[41]，PELD比后路MED術中損傷更小，更具有微創(chuàng)優(yōu)勢。因此，筆者認為從長期的、穩(wěn)定的術后疼痛指數考慮，在3種術式中PELD是最佳選擇。

本研究的局限性：(1)本研究納入的文獻普遍方法學質量較低，大多非高質量、標準化的隨機對照試驗；(2)部分研究的樣本量較小，證據等級降低；(3)本研究將術后VAS評分分為術后近期和術后遠期，以1個月為分界線，部分研究之間的隨訪時間相差很大，所以部分直接Meta分析結果顯示異質性較大。

綜上所述，PELD和后路MED術后VAS評分均低于SOD，從術后長期的、穩(wěn)定的疼痛指數考慮，PELD是最佳選擇，但后路MED和PELD對術者及基礎設備要求較高。本研究具有一定的局限性，所得結論還需要更多大樣本、多中心、嚴格按照隨機對照試驗原則進行的臨床研究加以驗證。