黃 澄 韋淑寶 馬啟玉 周 紅 陳秀瓊

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院疼痛康復(fù)科，南寧市 530021，電子郵箱：4383452@qq.com)

腦卒中后肩-手綜合征是腦梗死患者發(fā)病3 個月內(nèi)，以患側(cè)上肢的肩部、手指及腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動受限以及血管運動障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，其在腦卒中患者中發(fā)病率約為12.5%～70.0%[1]。腦卒中后肩-手綜合征的病因和發(fā)病機制目前尚未完全明確，但其是嚴重影響腦卒中患者偏癱上肢康復(fù)的一個重要且常見的因素，若不給予及時、適當(dāng)?shù)闹委煟瑢?dǎo)致患者手部、腕部、肩部的永久性功能障礙。因此，腦卒中后肩-手綜合征的治療效果對腦卒中患者的康復(fù)至關(guān)重要，而目前臨床上對于腦卒中后肩-手綜合征尚缺乏療效確切的治療方法。本研究探討B(tài)超引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯輔助治療腦卒中后肩-手綜合征的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2019年3月間于廣西江濱醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科診治的腦卒中后肩-手綜合征患者56例，均符合腦卒中后肩-手綜合征診斷標準[2]，均在腦卒中后3個月內(nèi)發(fā)病，卒中部位均在大腦中動脈供血區(qū)域。納入標準：(1)年齡在45～75歲；(2)均為首次發(fā)生腦卒中患者，且癥狀穩(wěn)定進入恢復(fù)期；(3)生命體征平穩(wěn)，意識清楚，愿意接受治療并能配合的患者；(4)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)其他原因引起的肩-手綜合征；(2)伴有嚴重的心肺肝腎疾病、血液病、內(nèi)分泌疾病的患者；(3)有精神疾病、意識障礙或語言障礙不能配合療效評估的患者。采用隨機數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，每組28例。觀察組男性16例，女性12例，年齡30～78 (54.2±14.1) 歲；腦梗死16例,腦出血12例。對照組男性16例，女性12例，年齡34～80(57.1±15.6)歲；腦梗死15例,腦出血13例。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05) ，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用腦卒中標準化二級預(yù)防的口服藥物治療，疼痛嚴重者口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(中國藥科大學(xué)制藥廠，批號：1907022)，50 mg/次，2次/d；由同一康復(fù)師指導(dǎo)康復(fù)與運動功能鍛煉，包括正確的肢體擺放、運動鍛煉指導(dǎo)；同時應(yīng)用向心性壓迫纏繞法、冷熱水浸泡法、針灸、中藥熏蒸法、紅外線照射等康復(fù)治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用B超引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，具體做法如下：患者取平臥位，頸后墊一薄枕，頭略后伸，向健側(cè)轉(zhuǎn) 15°左右；采用飛利浦HD1彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭L12-3(9～12MHz)，于頸椎C6～7橫突水平，取頸部橫截面，確認頸椎橫突、頸長肌，星狀神經(jīng)節(jié)即位于椎前筋膜及頸長肌筋膜深方；在B超引導(dǎo)下選擇安全穿刺路徑，注意避讓椎動靜脈、頸前靜脈、甲狀腺下動脈等，由頸外側(cè)進針穿過皮膚、皮下組織和前斜角肌，針尖透過椎前筋膜后回抽無回血，緩慢推注1%的利多卡因(山東華魯制藥有限公司，批號：D19H21-1)5 mL，拔針后按壓約15 min，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后出現(xiàn)Horner綜合征說明阻滯成功；隔日再次行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療1次，其阻滯治療7次。兩組患者治療周期均為14 d。

1.3 觀察指標 治療前后采用自我妨礙量表(Self-Handicapping Scale,SHS)、疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)和簡化 Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)分別評價兩組患者患肢水腫程度、上肢疼痛程度和上肢運動功能[3]。SHS評分標準：無=0分；輕微=1分；嚴重=3分。VAS評分標準：不痛=0分；輕微疼痛=2分；較頻繁的輕微疼痛=4分；頻繁的還可忍受的嚴重疼痛=6分；持續(xù)的難以忍受的嚴重疼痛=8分；不能觸碰的劇痛=10分。FMA評分標準：<33分為嚴重的運動功能障礙；33～43分為明顯的運動功能障礙；44～54分為中度運動功能障礙；55～64分為輕度運動功能障礙。

1.4 療效標準 治療后對兩組患者的療效進行評價[4]。優(yōu)：VAS評分減少>6分，無疼痛感，肩手部水腫消退，關(guān)節(jié)僵直攣縮消失；良：VAS評分減少3.1～5.9分，肩關(guān)節(jié)仍有疼痛，但較前明顯減輕，水腫較前消退，皮膚溫度仍偏高；一般：VAS評分減少1.1～3.0分，手部、肩部水腫有所消退，關(guān)節(jié)活動仍受限制；差：VAS評分減少≤1.0分，臨床癥狀未見明顯改善?？傆行?(優(yōu)+良+一般)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前SHS評分、VAS評分及FMA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的SHS 評分、VAS 評分均低于治療前，F(xiàn)MA 評分高于治療前，且觀察組SHS 評分、VAS 評分均低于對照組，F(xiàn)MA 評分高于對照組(均P<0.05)。治療14 d后，觀察組和對照組總有效率分別為96.4%(27/28)和71.4%(20/28)，觀察組總有效率高于對照組(χ2=4.766，P=0.029)。見表1～2。

表1 觀察組與對照組治療前后SHS、VAS和FMA比較(x±s，分)

續(xù)表1

表2 兩組患者總有效率比較[n(%)]

3 討 論

腦卒中是當(dāng)今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率的特點，可給患者家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。肩-手綜合征是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良,其通常影響一個肢體,但有時也可影響多個肢體或身體的任何部位,僅有20%的患者能夠完全恢復(fù)至患病前的活動狀態(tài)[5]。腦卒中后肩-手綜合征是神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科常見病、多發(fā)病，好發(fā)于45～78 歲的患者，最早在腦卒中后第3天出現(xiàn)，多數(shù)在腦卒中后1～3 個月內(nèi)發(fā)生[6]。腦卒中后肩-手綜合征的發(fā)病機制目前仍不明確，可能與以下因素有關(guān)：(1)交感神經(jīng)功能障礙。交感神經(jīng)異常會表現(xiàn)為血管運動神經(jīng)障礙、痛覺異常、肌肉萎縮、皮膚溫度改變等變化，與腦卒中后肩-手綜合征的臨床表現(xiàn)較為類似[7]。在病理生理條件下，交感神經(jīng)和傳入神經(jīng)偶聯(lián)會形成惡性循環(huán)，使得血管運動神經(jīng)麻痹，從而增強患肢交感神經(jīng)的興奮性，造成局部組織發(fā)生營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)代謝異常的情況，從而引發(fā)肩手腫脹和疼痛的現(xiàn)象[8]。(2)“肩-手泵”機制受損。肌肉受損可引起上肢局部水腫，腕管受壓，靜脈和淋巴回流受影響從而出現(xiàn)手腫脹；患側(cè)肩的不運動或不適當(dāng)運動均可誘發(fā)肩-手綜合征[9]。國內(nèi)將肩-手綜合征分3 期，第Ⅰ期如得不到及時正確治療，可逐漸發(fā)展致第Ⅱ期或第Ⅲ期，而第Ⅲ期是不可逆的終末階段，患手可完全廢用，導(dǎo)致終身殘疾[10]。因此，腦卒中后肩-手綜合征的早期診斷與康復(fù)是治療的關(guān)鍵，如果治療不及時或者不正確，將影響患者康復(fù)效果，甚至導(dǎo)致肩、手終身殘疾，嚴重地影響患者的生存質(zhì)量。

星狀神經(jīng)節(jié)又稱頸胸交感神經(jīng)節(jié)。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯作為一種新型的微創(chuàng)治療方式已廣泛地應(yīng)用于臨床，即向頸部星狀神經(jīng)節(jié)和包繞星狀神經(jīng)節(jié)的疏松結(jié)締組織內(nèi)注射局部麻醉藥物，利用局部麻醉藥的藥理作用，阻斷神經(jīng)細胞膜上電壓門控通道，即可逆性地阻滯星狀神經(jīng)節(jié)的節(jié)前、節(jié)后纖維，從而阻滯相應(yīng)支配區(qū)域如頭、顏面、頸、上胸、上肢等的神經(jīng)沖動和傳導(dǎo)效應(yīng)，以達到治療目的[11]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的作用有中樞性和周圍性兩方面,其中周圍作用可直接抑制肩部及患側(cè)上肢的交感神經(jīng)的興奮性，緩解痙攣和擴張血管,降低交感神經(jīng)功能；中樞作用能增加顱內(nèi)供血，進而糾正病損區(qū)缺氧，促進腦水腫消退，挽救缺血半暗影區(qū)瀕死的神經(jīng)細胞，抑制痙攣的異常模式，從而促進大腦高級運動中樞恢復(fù)和重建[12]。

本研究觀察B超引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療對腦卒中后肩-手綜合征的療效，結(jié)果顯示，治療14d后，兩組患者的SHS評分、VAS評分均低于治療前，F(xiàn)MA評分高于治療前，且觀察組SHS評分、VAS評分均低于對照組，F(xiàn)MA評分高于對照組(均P<0.05)，說明B超引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療腦卒中后肩-手綜合征能有效地改善患側(cè)上肢的疼痛、水腫及運動功能。本研究結(jié)果還顯示，治療14d后觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，說明在綜合治療基礎(chǔ)上加用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可明顯提高腦卒中后肩-手綜合征的療效。其原因可能為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后，交感神經(jīng)緊張狀態(tài)被解除，受自主神經(jīng)支配的血管擴張，阻斷交感神經(jīng)興奮的惡性循環(huán)，對自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)功能進行調(diào)節(jié)，改善血液循環(huán)狀態(tài)，起到抗炎消腫的作用，從而促進了偏癱側(cè)上肢功能的恢復(fù)和日常生活活動能力的提高，而且B超引導(dǎo)下的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療可避免損傷重要血管及器官，安全性高。

綜上所述，B超引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯輔助治療肩-手綜合征療效確切，能夠顯著地改善患者患側(cè)上肢水腫、疼痛及上肢運動功能。但是由于本次研究樣本量小、觀察時間較短，其結(jié)論有待今后大樣本量、多中心、隨機雙盲的對照研究進一步證實。